急诊工作的特点

急诊医学特点•急诊医学是一门新兴边缘临床医学学科•与临床各科有密切关系，是临床各科危重急症诊治的第一环节•临床各科急危重症的快速诊断、有效抢救与合理转归•不以系统器官定界而是以病情急缓和程度界定临床活动范围•急诊医学科医生应具有特殊的临床思维方式、知识体系和临床技能一门医学专业•确定的医学领域和病源•有明确专业范围和独特专业知识基础•有自身特点的临床思维•有自身特点的诊疗措施•有自身特点的管理结构模式急诊病人的特点包括：•1处于疾病的早期阶段，不确定因素多；•2危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预；•3来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导；•4病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停；•5病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高根据病人的这些特点，用自我提问的方式按以下过程进行思考。•病人死亡的可能性有多大？•是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？•最可能的病因是什么？•除了这个原因，还有没有别的可能？•哪些辅助检查是必需的？•病人到急诊科后，病情发生了什么变化？•往哪里分流作进一步的诊治？•病人和家属理解和同意我们的做法吗？独特的临床思维方式传统专科有病急诊科什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方学科定位•流动的通道，KEEPMOVING•医院的大分诊台•复苏并维持生命体征•保护重要脏器功能•控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗提供可能性并创造最佳条件学科定位–改善微循环，稳定内环境，保护脏器功能–重视营养支持–院内感染的防治–呼吸机操作科学化，气道管理规范化–医疗诊治的整体观念急诊医学特点•急诊临床工作是时间依赖性的，强调第一时间的诊断正确率与抢救成功率•临床医生在最短的时间内综合利用各种临床信息得出结论并能正确处置的能力是最重要的•医生的组织管理能力，以及与各级医院间、与院内各科室间、与家属之间等的协调合作能力的培养均是必须的急诊工作包括接诊、诊断和处置(抢救和治疗•快接诊、快诊断和快处置简称“三快”快接诊“0候诊：足不出户，坚守岗位；诊椅、诊床和诊室“三虚以待；慢病快看；牢记信号(背抱抬推)；面门而坐；快诊断括问诊、检查和判断初观初断快问诊快检查同步检查“望触叩听”快判断快处置5个原则:处置第一原则．支持生命原则．急者先治原则．解除威胁原则．对症第一原则EmergencyPhysician–EmergencyMedicineResidencyProgram–具有相当的临床诊治能力、洞察能力、调解能力，良好的心理素质和一幅钢筋铁骨–以系统、整体、平衡、动态的观念对待急诊患者–全面发展与专业特长急诊工作内容识别病情－危重病情判断是急诊科医师必须具备的能力只有经过训练才能达到危重病情判断•即死的／非即死的–下颌样呼吸，BP0／0，瞳孔不等大•致死的／非致死的–大面积AMI／胸膜炎•器质性的／功能性的昏迷或意识障碍•昏迷：病情危重•意识变化（轻微意识障碍，躁动不安，谵望，精神症状）：病情危重•发生精神症状的原发病：胰性脑病，酒精戒断，肝性脑病，尿毒症，脑梗塞，垂体功能低下，严重感染，药物•出血倾向＋意识障碍：颅内出血，TTP，流脑昏迷或意识障碍•脑血管病–老年人居多–应排除DM昏迷，安眠药过量，CO中毒，感染•非脑血管病–一般有先驱症状，如发热，上消出血等–老年人肺部感染易发生意识障碍，但呈波动性–年轻人，昏迷＋发热，多为感染–安眠药过量，可有四肢不自主运动，打哈欠呼吸困难•端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸•最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大•首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞。满罐胸水的搬动•最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭呼吸困难•肺部感染＋呼吸困难＝病情极危重，提示病变广泛或ARDS？•肺炎＋老年人•肺炎＋DM，易发生低氧血症•呼吸肌麻痹，如：低钾血症，格林－巴利，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。重视主诉，监测血氧饱和度和血气呼吸困难•尿毒症＋呼吸困难，多为肺水肿，尿毒症肺部改变等•贫血＋呼吸困难，血红蛋白常很低，常为左心衰竭，可致死•休克早期•腹痛＋呼吸困难应考虑坏死性胰腺炎，严重腹腔感染休克•血压下降，四肢厥冷，少尿，酸中毒•除常见病因外，低血容量可见于：老衰进食差，家人照顾不周者；呕吐腹泻；腹腔疾病（胃穿孔，肠梗阻，坏死性胰腺炎）；AMI，尤其累计右心者休克•休克的病因诊断线索–喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克–腹痛、腹胀提示低血容量性休克–右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞–色素沉着提示肾上腺功能不全–毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体功能不全–四肢瘫痪提示神经源性休克腹胀•肠道积气：肠麻痹（肠休克，MODS），治疗困难。早期重视肠鸣音减弱，尤其老年人•腹腔积液：急诊多见于坏死性胰腺炎，宫外孕，继发或原发性腹膜炎，多发性浆膜炎血液病危象•Hb3G，急性左心衰•WBC1000，败血症•BPC10万+皮肤粘膜严重出血倾向：大片淤斑，针周淤斑，提示DIC•急性早幼粒，极易发生颅内出血危重病情判断•上消大出血呕大量鲜血或混有血块•大咯血严防窒息，头低位，保证气道通畅；必要时气管插管，此前尽量将血块吸干净，插管后可用纤支镜吸血块•抽搐如不能控制可致死。常见于癫痫，脑血管病，尿毒症，肺心病，中暑，颅内感染等•紫绀表示严重缺氧危重病情判断•脑干征兆眩晕者多为椎基底动脉供血不足，但少数为脑干或小脑病变。注意球麻痹症状或眼震、动眼神经麻痹体征。曾遇眩晕－昏迷－呼吸骤停的病例•苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血，应考虑宫外孕及其他重病•大汗也为交感神经亢进，胸痛＋大汗；腹痛＋大汗均为重症危重病情判断•焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视•呻吟不息为病人对疾病的反应，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重•高龄老人，DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS。ARDS，心衰，肾衰，DIC…急诊工作内容•诊断–对于立即抢救病人，完成初步抢救后，问病史，体检，化验检查等–非立即抢救者，通过病史、体检、辅助检查，进行疾病诊断，心、肺、脑、肾等功能评价，做出预后判断，交代病情急诊工作内容•治疗•处置此为急诊科特殊工作，决定抢救、住院、回家、留观、转院•稳定生命体征是抢救的真正含义StabilizationRoom－抢救室急诊工作特殊内容•晚期肝肾疾病尿毒症，肝硬化等•晚期癌症•高龄患者80岁以上者，一律按危重病人对待•糖尿病人作为伴随疾病高度重视DM病史大于10年，血糖控制差者，均按危重病人对待•无钱收入院／无钱支付基本诊治患者急诊工作方法•掌握生命体征始终放在首位急诊工作方法•确保病人ABCA＝airway,B=breath,C=circulation确保呼吸道通畅，吸氧，输液判断ABC，支持ABC如：用１－２分钟听心律／心率，叩心界大小，数呼吸次数。如心界在腋前线，易发生左心衰竭和猝死；R２５，为呼吸急促；R３５，ARDS诊断条件之一急诊工作方法•诊断思路应从重症到轻症–首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序–腹痛：血管／内脏破裂（宫外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI急诊工作方法•诊断思路应从重症到轻症–胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔–头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼–呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘急诊工作方法•反复查看：病史反复问，病情、体征反复查•实事求是：对诊断不清的，就写XX待查，不要写具体疾病，以免给人误导•纵横周全：“纵”指某个疾病的深度（并发症），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“横”指合并疾病，如XX病＋DM急诊工作方法•善于沟通：善于和各类人员联系，医技科室，传统专业科室，行政人员等。善于求助他人。经常向家属交代病情，随时洞察家属反应，随时沟通家属要求与意象，不要等问题闹大再解决。牢记“随时”二字，争取主动权•及时记录：片段记录很有价值，抢救记录非常重要•胸襟豁达急诊医疗责任事故与纠纷•有错与没错强势与弱势•有形的错与无形的错•先决定再谈话与先谈话再决定•谈话主题：医学的有限性与风险共担•摒弃生命与可能纠纷间的犹豫•明哲保身＝作茧自缚与珍视生命•纠纷分类：技术/经验制约；责任心；服务意识与服务态度•责任感与自豪感IamaDOCTOR！心搏呼吸骤停抢救程序•施行2次绶缓慢的人工呼吸•判断循环判断病人有无反应•观察•相应治疗•呼叫EMS•呼叫要求除颤•判断呼吸(开放气道，看、听和感觉）•放置抢救体位（无外伤）•相应治疗•继续CPR（同左）•肾上腺素1mg静注，每3~5分钟一次电机械分离•持续室颤/室速或复发•开始CPR•除颤器显示室颤/室速•除颤3次（200J，200~300J，360J）恢复自主循环•继续开放气道、人工呼吸•相应治疗心脏停搏普鲁卡因酰胺20~30mg/min,最大总量为17mg/kg•已作气管内插管尚未建立静脉通道，可作气管内给药•此时药物应稀释至5~10ml•继续CPR（同左）•争取心脏起搏•肾上腺素1mg静注，每5分钟按0.5mg/次递增，直至3.0mg/次•儿童0.014mg/kg，并按0.007mg/kg·次递增，直至0.042mg/kg·次•利多卡因1.5mg/kg静推，3~5分钟重复一次•溴苄胺5mg/kg静推，5分钟重复1次，总量10mg/kg•静脉通道建立后，应尽早静注纳洛酮2.0mg，以后每半小时一次，儿童酌减碳酸氢钠1mol/kg，复苏时间长，有效通气10分钟后除颤，可连续3次（200J，200~300J，360J纳洛酮Naloxone：每支0.4mg/ml无反应•继续CPR•立即气管内插管•建立静脉通道有反应有呼吸无呼吸无脉搏有脉搏