40神经外科的麻醉

山西医科大学第一医院麻醉科王丽丽版权归原作者所有晋升网整理推荐脑是身体最重要的脏器血流、代谢以及机能有特殊性脑细胞的需氧高能量贮备却很少一旦血流供应完全阻断数分钟，却可产生不可逆的变化第一节麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响一、生理学基础1、脑血流量成人脑的重量约为体重的2%脑血流量相当于心排量的12%-15%约为50-80ml/(100g·min)或大50ml/min正常人平均动脉压虽然会有变化，但脑血流量几乎是恒定不变的，这种现象称为脑血流的自动调节功能脑灌注压为平均动脉压与颅内压之差，其正常值约为100mmHg，其脑血流自动调节范围为50-150mmHg脑血流量（CBF）的变化受化学性调节的影响，与PaO2成反比，与PaCO2成正比PaCO2在25-80mmHg范围内，对脑血流量的调节最敏感，完成该反射大约需30sPaCO2低于25mmHg时，由于脑缺血，缺氧引起血管舒张，PaCO2调节脑血流量的机制灵敏度降低PaCO2和PaO2与CBF脑血流量的关系2、脑代谢脑是机体代谢率最高的器官，脑代谢率（CMRO2）静息时脑平均耗氧量约为3ml/(100g·min),相当于全身耗氧量的20%一、生理学基础脑能量的来源主要依靠于有氧氧化提供能量，无氧代谢提供的少许能量无法维持脑组织代谢需要。因此脑组织对缺氧的耐受性极差，脑能量消耗中，约60%用于支持脑细胞的电生理功能，其余则用于维持脑细胞的稳态活动。脑依赖脑血流提供充分的氧和葡萄糖，而局部脑代谢产物如H+浓度、细胞外K+或Ca2+浓度、腺苷、血栓素则是调节脑血流的主要代谢因素。3、颅内压（ICP）是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧时，脑穿刺测得脑脊液压可正确反映颅内压变化，正常值为70～200mmH2O（0.68～1.96kPa）一、生理学基础86%10%4%神经组织脑组织血液颅腔内容物任何一部分发生变化将影响到其它两部分。若超过了生理限度，其间失去相互调节，将产生颅内压升高。二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响1、血管活性药物（1）单胺类血管活性药物这些药物一般不透过血脑屏障，对脑代谢、脑血流量无明显影响，但在血脑屏障受损或大剂量应用时，可对脑血流产生明显影响比如在大剂量应用去甲肾上腺素，肾上腺素或异丙肾上腺素升高血压时，均可增加脑血流量多巴胺在2-6μg/(kg·min)时，则增加脑血流量，在2μg/(kg·min)或6μg/(kg·min)时,则降低脑血流量（2）控制性降压药物硝普钠硝酸甘油当脑血流量自动调节功能受损时，此类药物可明显增加脑血流量，使颅内压升高。二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响1、血管活性药物脑血流量增加（3）罂粟碱可直接降低脑血管阻力，伴随着血压下降，脑血流量相应减少。二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响1、血管活性药物2、麻醉药和肌松药（1）静脉麻醉药：大部分静脉麻醉药降低脑代谢和脑血流量，只有氯胺酮可增加脑代谢和脑血流量，静脉麻醉药对脑血流的影响，主要通过降低脑代谢率以及对脑血管平滑肌的直接作用。巴比妥类药物氯胺酮二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响（2）吸入麻醉药氟化类吸入麻醉药使脑血流量，颅内压扩张血管的效能依次为：氟烷安氟醚异氟醚另外两种新药：七氟醚和地氟醚与异氟醚对脑血管的作用相似。2、麻醉药和肌松药二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响（3）麻醉性镇痛药芬太尼可中度降低脑血流量和脑代谢率，从而降低颅内压和脑血容量，并且不影响脑血流量自身调节以及脑血流对CO2的反应，吗啡、阿芬太尼、舒芬太尼对脑血流、脑代谢无明显影响。二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响2、麻醉药和肌松药二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响2、麻醉药和肌松药（4）肌松药去极化肌松药司可林由于产生肌颤，可导致颅内压升高非去极化肌松药箭毒可释放组胺，可直接或间接的扩张脑血管，增加脑血流量维库溴铵（万可松）和阿曲库铵（卡肌宁）对脑血流和颅内压无明显影响，可安全用于颅脑手术二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响2、麻醉药和肌松药（5）另外苯二氮卓类药也能降低脑血流量和脑代谢率氟哌利多可引起脑灌注压降低，脑血流量相应减少3、其他：机械通气、低温可对脑血流和脑代谢产生不同影响。机械通气是临床上常用的降低颅内压的方法二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响降低PaCO2脑血流量颅内压现正常规用于心内直视手术也可用于心肺复苏二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响3、其他：低温减轻水肿降低颅内压第二节颅内高压的常见原因和处理一、颅内高压常见原因颅内高压:颅内压持续超过200mmH2O与内容物有关(脑组织、脑脊液)颅内病变引起因素一、颅内高压常见原因颅内占位性病变：颅内血肿、肿瘤脑体积增加：各种原因引起的脑水肿脑脊液的分泌和吸收失调，如脑积水颅腔狭小，如狭颅症。脑血流量或静脉压持续增加。体位、缺氧、CO2蓄积均可使颅内压升高。二、颅内高压的症状：恶心头痛视神经乳头水肿三、颅内高压的处理：要针对原发病因进行处理1、利尿剂及体液限制它是通过脱水降低颅内压，每日入液量控制在正常需要量的1/3～1/2，几天以后可达到脱水效果利尿药分为（1）渗透性利尿药：甘露醇首选，常用量0.25～1.0g/kg快速静滴（2）袢利尿药：呋噻米常用，可急剧降低颅内压，常用量：20～40mg静脉注射（3）人体白蛋白：可选用20%人体白蛋白20～40ml静脉注射三、颅内高压的处理：2、皮质激素：三、颅内高压的处理：常用量：地塞米松10～20mg和氢化可的松100～200mg静滴。毛细血管通透性类固醇药物脑水肿颅内压3、过度通气：三、颅内高压的处理：降低PaCO2脑血管收缩脑血容量减少脑静脉压降低使颅内压降低4、降低静脉压：采用头高位降低脑静脉压应用肌松药和镇静药可减少机械通气阻力，间接降低病人颅内压。三、颅内高压的处理：5、脑血管收缩药的应用：硫喷妥钠、依托咪酯为有效的血管收缩药，可增加脑血管阻力，降低颅内压。三、颅内高压的处理：6、降低脑温：降低脑温可降低脑代谢达到降低颅内压。7、减少脑脊液容量：脑积水病人可采用脑室腹腔分流术或脑脊流外引流术降低颅内压。三、颅内高压的处理：8、可通过手术减压或手术切除颅内占位性病变，降低颅内压。第三节麻醉前评估和准备一、术前估计1、神经系统检查：作为评估重要内容病人的神志肢体活动度瞳孔对光反射CT、MRI（磁共振成像）检查，以判断有无脑水肿，脑积水或是脑占位性病变，这样我们可以了解到手术的风险及困难程度，对可能发生的问题做出判断，并做好准备。2、水和电解质的变化一、术前估计脱水电解质紊乱较常见原因神经调节功能紊乱医源性限水神经内分泌异常呕吐3、全身状况的评估：术前应了解病人全身重要脏器功能，重点是心、肺、肝、肾功能检查。4、术前用药：术前用药以不能抑制呼吸功能、不增加颅内压为原则。一、术前估计二、麻醉方案的确定神经外科手术一般选静脉复合全麻。三、麻醉药物和麻醉方法1、麻醉药和麻醉方法：药物选择应考虑是否升高颅内压，麻醉药物应对颅内压、脑血流量、脑代谢率、脑灌注影响较小，而且使用安全、有效、诱导苏醒迅速，对呼吸道无刺激，对呼吸循环无明显抑制，苏醒后无恶心、呕吐。（1）吸入麻醉药：异氟醚是目前颅脑手术最常用的吸入麻醉药，另外，地氟醚术后苏醒迅速，已用于神经外科手术，但价格昂贵，没有普及到各医院。三、麻醉药物和麻醉方法1、麻醉药和麻醉方法：（2）静脉麻醉药：除氯胺酮外，其他静脉麻醉药均可增加脑血管阻力，降低脑血流，脑代谢及颅内压，可用于治疗颅内高压和脑容量增加，三、麻醉药物和麻醉方法1、麻醉药和麻醉方法：现今有两种药物可用于神经外科进行全凭静脉麻醉异丙酚麻醉诱导快，苏醒迅速完全咪达唑仑（国产药力月西），术后可用特异性拮抗药氟马西尼拮抗，使患者苏醒迅速。（3）肌松药：去极化肌松药琥珀胆碱（司可林）由于有很多副作用（其中有一条就升高颅内压）现基本不用三、麻醉药物和麻醉方法1、麻醉药和麻醉方法：神经外科手术病人应采用短效非去极化肌松药，如维库溴铵（万可松）和阿曲库铵（卡肌宁），这两种药物不升高颅内压．心率及血压。2．麻醉方法的选择（1）局部麻醉：适用于头皮及表浅部位，短时手术，如颅骨修补．脑室腹腔引流。三、麻醉药物和麻醉方法（2）全身麻醉：多数神经外科手术均可在全麻下完成，临床多采用静脉复合麻醉或静吸复合麻醉。第四节颅脑手术麻醉的注意事项一．控制颅内压措施：麻醉诱导与维持要平稳保持呼吸道通畅避免缺氧和二氧化碳蓄积脱水药及其他药物合理应用防止颅内压升高的主要措施二．选择合理的呼吸方式1．自主呼吸：有些病人在手术过程中应保持自主呼吸，以便及时观察病情和了解手术本身引起的呼吸功能紊乱，如脑干部位肿瘤切除手术，但要注意，自主呼吸如通气不足可产生缺氧和二氧化碳蓄积，应给予辅助呼吸。2．辅助呼吸：针对一些手术病人通气不足，可增进呼吸功能。3．过度通气：可使PaCO2降低，脑血管收缩，降低颅内压，要注意PaCO2应维持在25mmHg以上为宜二．选择合理的呼吸方式三．低温及控制性降压的应用低温可使脑血流减少，脑代谢率下降，仅用于部分手术，我们一般不用其降低颅内压控制性降压主要是为了减少手术出血，脑动脉瘤手术时用的多。四．体位及手术操作的影响神经外科手术体位经常给麻醉带来困难，举例，动脉瘤手术坐位手术。五．严格掌握输血输液神经外科手术，输血输液管理尤为重要输液过多导致心脏负荷过重，颅内压升高输液过少又致血容量不足术中应该严格记录病人出入量，调整输注速度，出血较多应输全血，补液以乳酸林格液为主六．加强麻醉期监测常规监测血压．心电图．SpO2和呼吸有条件的应监测CVP（中心静脉压）颅内压，脑电图等。七．术后护理术后要保持呼吸道通畅，除特殊情况外，术后一般不保留气管插管，这样能尽快地完成神经系统检查和术后病情评估。第五节几种常见颅脑手术的麻醉处理一．颅脑损伤手术的麻醉处理颅脑损伤软组织开放性损伤颅骨骨折脑实质损伤颅内血肿术前CT扫描可做出鉴别诊断。颅脑损伤多为交通事故，伤情复杂多变，多为急诊入院，这样难以做到充分的术前准备。颅脑损伤可产生急性硬膜下血肿急慢性硬膜下血肿出血性脑挫裂伤一．颅脑损伤手术的麻醉处理颅脑损伤病人的特点:1．病人处于昏迷状态2．难以询问病史及受伤经过3．且为饱食后受伤，易产生反流误吸4．意识不清可致舌根后坠阻塞呼吸道引起二氧化碳蓄积5．外伤累及丘脑下部．脑干及边缘系统，引起呼吸、循环、胃肠道功能紊乱及体温变化。麻醉医师必须对病人详细检查，对病人的全身状况及损伤程度进行全面了解，综合判断，以决定麻醉选择。一．颅脑损伤手术的麻醉处理Glasgow昏迷评分评分在7分以下的昏迷病人可直接进行气管内插管，这样可保持呼吸道通畅，也有利于清除呼吸道分泌物，若牙关紧闭，可借助肌松药完成气管内插管。一．颅脑损伤手术的麻醉处理麻醉注意事项：加强监测：颅内压超过30mmHg时，预后差支持呼吸：充分给氧，避免CO2蓄积。一．颅脑损伤手术的麻醉处理颅内高压处理：药物降低颅内压去骨瓣减压脑脊液引流控制躁动：用镇静药一．颅脑损伤手术的麻醉处理麻醉选择与维持：应平稳，用异丙酚．依托咪酯．万可松配合吸入。低血压处理：输血．胶体液（贺斯．菲克雪浓．复方）一．颅脑损伤手术的麻醉处理并发症处理：有些病人有高热、躁动、抽搐、肌肉强直，导致颅内压．及代谢率、耗氧量上升，高热可采用物理降温，躁动、抽搐可先用镇静解痉药，另外还应防止肺部并发症发生。一．颅脑损伤手术的麻醉处理二．后颅凹手术的麻醉处理后颅凹手术：多为切除小脑肿瘤和听神经瘤小脑听神经瘤小脑肿瘤：累及Ⅲ脑室，中脑阻塞脑脊液通路致脑积水,颅内压升高，小脑扁桃体疝。听神经瘤：为来自内听道第Ⅷ脑神经的良性肿瘤，后颅凹手术邻近生命中枢，手术难度大，并发症多，死亡率高，此类手术大多用显微镜外科技术来完成。二．后颅凹手术的麻醉处理体位：坐位：易引起气栓．肺栓塞侧卧位：现在常用，提高了手术安全性后颅凹手术时间长，手术操作对生命中枢的活动影响大，麻醉药物易蓄积，苏醒期延长反应迟钝，若术后自