烧伤及其治疗

第十四章烧伤、冷伤、咬螫伤掌握内容：烧伤的病理，烧伤的深度和面积对机体的影响。大面积烧伤的临床过程。估计烧伤严重程度的方法、并发症防治和伤面处理。熟悉内容：强酸、强碱和磷等化学烧伤的病理、临床表现和急救处理。了解内容：冷伤病因、病理、临床表现、急救处理和预防方法。电烧伤的病理、临床表现、诊断和治疗原则及急救处理。本章学习内容第一节热力烧伤由热力所引起的组织损伤统称烧伤，如火焰、热液、热蒸汽、热金属等等。由电、化学物质所致的损伤，也属烧伤范畴，因有某些特性，将另节论述。概述烧伤为平、战时常见外伤。平时烧伤发生率约为外科住院病人的3～5％。在现代战争条件下，随着燃烧武器的发展和广泛应用，烧伤的发生率越来越高。在常规武器的条件下，根据近几次战争的统计，烧伤的发生率一般在3～16％。如果发生核武器战争，烧伤的发生率不但大大增加，而且会在短时间内成批发生。根据第二次世界大战期间的统计，美国在日本广岛，长崎投下的两颗原子弹，每颗原子弹爆炸烧伤约5万人，烧伤发生率约60～80％。因此，做好平、战时烧伤的防治工作是很重要的。概述烧伤不仅造成皮肤的毁损，而且会引起严重的全身性反应，尤其是大面积烧伤，全身反应甚为剧烈，可出现各系统、器官代谢紊乱，功能失调，谓之“烧伤病”。为了提高严重烧伤的防治效果，目前国内外对此进行了广泛的研究，应用现代科学技术，如引进细胞生物学，分子生物学的理论和实践技术，从细胞和分子水平研究烧伤的创面覆盖和感染防治问题，已取得了一些可喜成果。一、伤情判断伤情判断最基本的要求是烧伤面积和深度，还应兼顾呼吸道损伤的程度。(一)烧伤面积的估计(二)烧伤深度的识别(三)烧伤严重性分度(四)吸入性损伤(一)烧伤面积的估算1面积估计：以烧伤区占全身体表面积的百分率来计算。体表面积的计算常用中国九分法和手掌法，即简单实用、又便于记忆,两者常结合应用。(1)中国九分法：为便于记忆，按体表面积划分为11个9%的等分，另加1%，构成100%的体表面积，即头颈部=1×9%；双上肢=2×9%；躯干=3×9%；双下肢=5×9%+1%；共为11×9%+1%。见表14-1部位体表面积％分部位体表面积(％)头颈9×1头部面部颈部333双上肢9×2双手双前臂双上臂5(2.5×2)6(3×2)7(3.5×2)躯干9×3躯干前躯干后会阴13131双下肢9×5＋1双足双小腿双大腿双臀部7(3.5×2)13(6.5×2)21(10.5×2)5(2.5×2)表15－1人体表面积估计的中国九分法成年女性的臀部和双足各占6%(一)烧伤面积的估算3(2)手掌法：手指并拢单掌面积为体表面积的1％，此法不论年龄大小与性别，均以伤员自已手掌面积的大小来估计。小面积的烧伤直接以手掌法来计算，大面积烧伤则以手掌法减去未烧伤的面积。(3)小儿面积估计：头大下肢小，并随着年龄增大而改变，可按下列简化公式计算：头面颈部面积％＝9＋(12－年龄)臀部及双下肢面积％＝46－(12－年龄)其他部位所占比率与成人相同、(二)烧伤深度的识别1我国普遍采用三度四分法，即根据皮肤烧伤的深浅分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。临床上为表达方便，将Ⅰ度和浅Ⅱ度称为浅烧伤，将深Ⅱ度和Ⅲ度称为深烧伤。Ⅰ度烧伤：称红斑性烧伤，仅伤及表皮浅层—角质层、透明层、颗粒层或伤及棘状层，但生发层健在。局部发红，微肿、灼痛、无水疱。3－5天内痊愈、脱细屑、不留瘢痕。Ⅱ度烧伤：又称水疱性烧伤。浅Ⅱ度：毁及部分生发层或真皮乳头层。伤区红、肿、剧痛，出现水疱或表皮与真皮分离，内含血浆样黄色液体，水疱去除后创面鲜红、湿润、疼痛更剧、渗出多。如无感染8～14天愈合。其上皮再生依靠残留的生发层或毛囊上皮细胞，愈合后短期内可见痕迹或色素沉着，但不留瘢痕。(二)烧伤深度的识别2深Ⅱ度：除表皮、全部真皮乳头层烧毁外，真皮网状层部分受累，位于真皮深层的毛囊及汗腺尚有活力。水疱皮破裂或去除腐皮后，创面呈白中透红，红白相间或可见细小栓塞的血管网、创面渗出多、水肿明显，痛觉迟钝，拔毛试验微痛。创面愈合需要经过坏死组织清除、脱落或痂皮下愈合的过程。由残存的毛囊，汗腺的上皮细胞逐步生长使创面上皮化，一般需要18～24天愈合，可遗留瘢痕增生及挛缩畸形。Ⅲ度烧伤：又称焦痂性烧伤。皮肤表皮及真皮全层被毁，深达皮下组织，甚至肌肉、骨骼亦损伤。创面上形成的一层坏死组织称为焦痂，呈苍白色，黄白色、焦黄或焦黑色，干燥坚硬的焦痂可呈皮革样，焦痂上可见到已栓塞的皮下静脉网呈树枝状，创面痛觉消失，拔毛试验易拔出而不感疼痛。烫伤的Ⅲ度创面可呈苍白而潮湿。在伤后2～4周焦痂溶解脱落、形成肉芽创面，面积较大的多需植皮方可愈合，且常遗留瘢痕,挛缩畸形。见图(二)烧伤深度的识别3以潮红、起疱、烧焦来区分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度烧伤，抓住了烧伤深度识别的主要特点，这样易懂易记。由于皮肤的厚薄在不同个体与不同部位有较大差异，不同年龄也有差异，深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤在早期有时难以准确区分。可在治疗过程中加以核实，一般在2～3周后创面属于深Ⅱ度或Ⅲ度将明朗。小儿皮肤薄，常易把Ⅲ度烧伤误认为深Ⅱ度烧伤，应特别注意。(二)烧伤深度的识别4烧伤部位：面部、手部和足部是身体的外露部分，为最常见的烧伤部位。所谓特殊部位烧伤是指面、手、足、会阴部的烧伤，呼吸道烧伤及眼球烧伤，因为这些部位重要，直接影响生命或功能的恢复，在战时、平时烧伤抢救中都必须加以注意。烧伤严重程度的判断，主要依据烧伤的面积、深度、部位，面积越大、越深，特殊部位烧伤深则病情重；也与伤员的年龄、体质强弱、有无合并伤、有无慢性疾病以及救治时是否已发生休克；在战场救护时还要注意有无复合伤或中毒等。因此要从各方面去综合判断。(三)烧伤严重程度的分类1(三)烧伤严重程度的分类2估计烧伤严重程度，以此作为设计治疗方案参考：轻度烧伤：总面积9％以下的Ⅱ度烧伤；中度烧伤：总面积10～29％或Ⅲ度烧伤面积10％以下；重度烧伤：总面积30～49％，或Ⅲ度面积10～19％；或总面积不足30％，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者；特重烧伤：总面积50％以上，Ⅲ度20％以上或已有严重并发症。(四)吸入性损伤亦称呼吸道烧伤，是较危重的部位烧伤。其原因是致伤因素不单纯由于热力，还有燃烧时烟雾中的大量的化学物质(有局部腐蚀和全身中毒作用的如CO中毒、氰化物等等)被吸入深达肺泡。因此在相对封闭的火灾现场死于吸入性窒息者多于烧伤，合并严重吸入性损伤者仍为烧伤救治中的突出难题。诊断：1.燃烧现场相对密闭；2.呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；3.面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。二、烧伤病理生理和临床分期烧伤不仅造成局部组织的损伤，还可引起全身反应。全身反应的轻重随烧伤面积的大小和深度的不同而有很大差异。烧伤创面的存在和变化(如体液渗出、感染和组织修复等)贯穿烧伤治疗的全过程。临床上根据烧伤创面引起全身病理生理变化的阶段性，一般将烧伤病程经过分为三期：急性体液渗出期(休克期)感染期修复期这是人为的分期，各期有不同的特点，各期之间紧密联系而有重叠，并非截然分开。分期的目的是为了突出各阶段临床处理的重点。(一)急性体液渗出期(休克期)组织烧伤后的立即反应是体液渗出，持续36-48小时，伤后2-3小时最为急剧，8小时达到高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复。在严重烧伤，这些变化不仅发生在局部，身体其它未烧伤的部位以及内脏等均有渗出。烧伤面积越大、越深、则水肿越重，休克发生越早。当烧伤面积较大(成人10％或小儿5％以上的Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积)，人体不足以代偿迅速的体液丧失时，则循环血量明显下降，导致血液动力方面的变化，进而发生低血容量性休克。特重烧伤在伤后2～4小时，重度烧伤在4～8小时即可陷入严重休克状态。可分为两个时期：①立即时相：烧伤后立即出现，与组织胺、5－羟色胺、激肽及前列腺素有关.在微静脉内皮细胞连接处出现裂隙，使血管内液漏出。40～60分钟后消失。②延迟时相：烧伤1～2小时以后出现，持续时间长。此时微静脉和毛细血管均受到侵犯，而以毛细血管内皮细胞之间裂隙的漏出为主。由于具有半透膜作用的毛细血管壁被毁坏，大量血浆样液体自血循环渗到组织间隙形成水肿或自创面丢失，因而丧失了大量的水分，钠和血浆蛋白，其中蛋白质的含量相当于血浆蛋白浓度的50～80％，水肿液所含钠、钾离子呈等渗状态。与毛细血管通透性改变的同时，烧伤区及周围组织或因热力的损伤或因水肿压迫，血管内血栓形成等原因致组织缺氧，细胞膜功能改变(水、钠向细胞内转移，钾释出)与代谢障碍，从而加重水、电解质与酸碱平衡失调(低血钠和代谢性酸中毒)。缺血，缺氧，严重者，尚可有大量血管舒张活性物质，凝血活酶等释出，进一步使毛细血管扩张与通透性增加，血流缓慢，淤滞，渗出更多，甚至导致血管内凝血，微循环障碍。肾脏可因血容量减少、肾血管痉挛、溶血及毒素作用等，导致尿少、尿闭、血红蛋白尿，甚至引起急性肾功能衰竭。因此，防治低血容量休克(包括预防肾功衰竭)是休克期的主要矛盾。防治休克的根本问题是如何改善毛细血管的通透性，减少渗出，但此问题尚未解决。目前及早进行输液，迅速恢复循环血量是防治烧伤休克的主要措施。烧伤后，体液渗出的速度一般以伤后6－8小时为最快。(但渗出持续的时间一般36－48小时严重烧伤甚至可达72小时)，烧伤后24－36小时后水肿开始回收，临床表现为皮肤发皱，血压趋向稳定，尿量逐渐增多，临床上称之为水肿回收期。因此，烧伤早期的补液速度应掌握先快后慢的原则。(二)感染期1烧伤创面的坏死组织和富于蛋白的渗出液都是细菌生长的良好培养基，因此继休克后或休克的同时，急性感染即已开始，给伤员造成另一严重威胁。一般来说烧伤面积越大、深度越深，感染机会也多，越重。感染的主要来源：1.伤后的污染(包括环境、接触)及伤员本身呼吸道，消化道细菌的污染等，其中以接触污染为主，2.其次是残留的毛囊、皮脂腺及周围健康皮肤折皱处的细菌。细菌一经在创面立足，即迅速繁殖并向四周及深处蔓延。开始表现为急性蜂窝组织炎，3～5天自行消退。严重者感染可继续发展，甚至向深部健康组织侵入，形成烧伤创面脓毒症，或细菌进入血液循环导致败血症。伤后3～10天，正值水肿回收期，体液重新分布，加之休克的打击，全身免疫功能处于低迷状态，防御功能尚未恢复或建立，尤其是在休克期渡过不平稳，并发症多的伤员，早期更易爆发全身性感染，预后非常严重。我国救治烧伤的一条重要经验，即及时纠正休克，就有抗感染的含义。(二)感染期2除了上述起源于创面感染发展成全身性感染—败血症以外，还存在肠源性烧伤败血症。休克时肠壁缺血缺氧，肠粘膜出现溃疡，防御屏障严重削弱，肠道细菌又过度繁殖，细菌对肠粘膜的穿透力增加，细菌移居至肠系膜淋巴结、肝、肺，播散于全身形成败血症。这与烧伤后机体防御机能下降及肝脏Kupffer细胞功能显著减退有重要关系。急性感染在水肿回收期(伤后3～10天)为高潮，以后发生率有所下降。但伤后14天左右深度烧伤创面开始“自溶脱痂”，富于蛋白的溶解组织又是细菌生长的良好条件、故一直延续至伤后3～4周健康肉芽屏障形成后才逐渐减少。显然，全身感染的预防和治疗是此期的主要矛盾。(三)修复期伤后第5～8天开始，直到创面痊愈称为修复期。浅烧伤多在8～14天自行愈合。深Ⅱ度靠残存的上皮岛融合修复，17～21天痂下愈合Ⅲ度烧伤靠皮肤移植修复。明显感染的深Ⅱ度烧伤的痂皮，或Ⅲ度烧伤的焦痂于2～3周开始与健康组织分离而自溶脱痂。此时大量坏死组织液化，感染加重，脱痂后大片创面外露，体液渗出多，又加重代谢紊乱，仍可发生焦痂溶解期败血症。因此切除烧伤坏死组织，皮肤移植覆盖创面，才能从根本上控制感染，加速愈合。深二度和三度创面治愈后常遗留疤痕或挛缩畸形，可用弹性绷带包扎或穿弹性套去预防，还要逐步练习肢体功能活动，一般需待3－6个月以后才考虑整形修复以改进功能；重烧伤伤员内脏器官亦需要一个恢复过程，临床上称为康复期。对一些关节、功能部位要进行防挛缩、