牙周病学总结--北医-(1)

By王娜、赵鑫、谢克贤、乔敏1/54牙周总结1-19by王娜一、定义Periodontology研究牙周组织的结构、生理和病理的学科Periodontics研究牙周病的诊断、治疗和预防的临床学科Periodontium牙周组织的总称二、牙周病包括：牙龈病(gingivaldiseases)、牙周炎(periodontitis)、反映全身疾病的牙周病、与口腔医学其他学科相关的问题。三、牙周炎是发生在牙周组织的特殊的感染性疾病：慢性(chronic)、多因素(multi-factorial)、感染性(infectious)、破坏性(destructive)四、牙周组织牙龈：部分外露，部分与牙面密贴和结合。上皮覆盖，结缔组织中有丰富的细胞、血管等，再生能力强。牙周膜：封闭。丰富的细胞、血管、神经等，细胞有分化功能（成纤维、成骨、成牙骨质、干细胞）。牙槽骨：随牙齿萌出/脱落而消长。人体中代谢最活跃的骨质。再生能力强牙骨质：无血管、神经、无生理性吸收和改建，再生能力弱。牙周病学的内容和任务掌握:定义、主要的名词及概念；对人体的危害及对社会的影响及预防牙周病的重要性。牙龈上皮组织gingivalepithelium口腔上皮或牙龈表面上皮oralepithelium、沟内上皮sulcularepithelium、结合上皮junctionalepithelium牙龈表面上皮oralepithelium覆盖游离龈和附着龈，角化或不全角化的复层鳞状上皮，以半桥粒体和基底膜与结缔组织相连接，上皮下方的毛细血管网，牙龈表面有点彩。沟内上皮sulcularepithelium龈沟（袋）的上皮衬里，薄而无角化，有钉突为半透膜，沟通内外环境。结合上皮junctionalepithelium领圈状包绕牙颈部，无角化、无钉突，由龈沟底向根方逐渐变薄为1-2列细胞，亦称上皮附着(epithelialattachment)。龈牙结合部dentogingivaljunction牙龈组织藉结合上皮与牙面连接，封闭了软硬组织的交界。牙龈结缔组织中的胶原纤维得到加强，牙龈结缔组织中的胶原纤维有助于游离龈与牙面贴附。坚硬不脱落的牙面不仅有利于结合上皮的附着，也利于菌斑的附着，直接或间接地引发炎症和免疫过程。将结合上皮及邻近的牙龈纤维视为一个功能单位，也称龈牙单位(dentogingivalunit)是牙周病的始发部位。结合上皮的结构细胞之间连接较松，细胞间隙占上皮总体积的18%，牙龈表面上皮则仅占12%，桥粒体数目少，易被穿透、撕裂，白细胞移出的最容易途径。结合上皮的附着方式Gottlieb(1921)有机结合，沟底在JE的最冠方。By王娜、赵鑫、谢克贤、乔敏2/54Waerhaug(1952)仅为贴合，沟底在JE的最根方。Listgarten等(1971)TEM观察表明JE与牙齿的界面结构类似上皮与结缔组织的界面。要在两个极不相同的组织之间连接并适应外界环境，JE细胞必定有特殊的表型内基底板(internalbasallamina)与外基底膜(basalmembrane)的形态相似，但它们的生化结构有很大不同。内基底板是由DAT细胞（directlyattachedtotoothcells)在不接触结缔组织的条件下合成的,其中缺少基底膜的某些成分.因此JE细胞与牙面和结缔组织之间的连接机制是不相同的。半桥粒体在附着上起关键作用，对基因表达、细胞增殖及分化起着信号传递的作用结合上皮附着的位置主动萌出，被动萌出，随年龄和萌出的不同阶段而变化。结合上皮的特点结合上皮是一种较薄弱的、易被渗透的、易被穿通的，但很快能被修复的上皮。通过它发生分子和细胞的交换，有些是防御性的，有些是有害的。结合上皮的更新结合上皮内的分裂细胞所占面积比细胞脱落到龈沟的“出口”大50倍，大量分裂的细胞涌向龈沟底。更新快结合上皮比牙龈表面上皮快约一倍牙龈表面上皮约8-10天结合上皮约4-6天结合上皮的重建附着被剥离后，从根方向冠方重建，约5～7天JE被切除后，再生来源于口腔上皮，约12天重建后的JE结构和附着方式与原始者一样生物学宽度biologicalwidth从龈沟底到牙槽嵴顶的距离=A，生物学宽度=结合上皮C+牙槽嵴上方的结缔组织D，A=C+DBy王娜、赵鑫、谢克贤、乔敏3/54结合上皮的结构特点附着于不脱落的、无血管的坚硬牙面（釉质或牙骨质）细胞体积相对较大细胞之间连接较松，细胞间隙占上皮总体积的18%，牙龈表面上皮则仅占12%桥粒体数目少易被穿透、撕裂白细胞最容易移出的途径结合上皮的防御功能屏障作用，并能快速更新和重建沟底处快速分裂和脱落，不利于细菌附着JE细胞可产生抗菌物质（防御素、溶酶体酶等)细菌产物激惹JE产生趋化因子和炎症因子外基底板能阻挡细菌透过，却能容许GCF、免疫成分、炎症细胞进入龈沟根方移动和剥离（形成牙周袋上皮）GCFGCF来源于龈牙结合部的衬里上皮下方的血管丛•血浆成分进入细胞间质，通过结合上皮和沟内上皮（为半渗透膜）的细胞间隙进入龈沟•GCF是来自血液、组织液、龈下菌斑内各种成分的混合物临床健康的龈沟实际上在沟底的结合上皮下方均有少量炎症•菌斑内的大分子物质易进入JE，聚集于基底膜处，→渗透梯度增高→组织液通过上皮进入龈沟有炎症的龈沟/牙周袋实验性龈炎对象，随着炎症加重，GCF量增加•大量文献证明：炎症时GCF量增加，其成分也改变，成为炎性渗出物By王娜、赵鑫、谢克贤、乔敏4/54•牙周治疗后炎症消退，GCF量也减少•受取样方法的影响而使结果不同（Egelberg实验）影响龈沟液量的因素机械刺激：刷牙、咀嚼、吹干、放滤纸条等取样方法：放滤纸条深浅、其他采样方法性激素：排卵期、妊娠、口服避孕药（血管通透性）牙周手术和创伤（破坏上皮屏障）龈沟/袋的深度龈沟液的内容物含有约95种分子成分(molecularcomponents)pH为7.54-7.89,有炎症时偏酸性电解质：Ca,P,Mg,Na,K,F等*有炎症时钙↑，易使牙面吸附粘蛋白，牙石量↑*氟接近血清浓度，有利于牙颈部釉质再矿化细胞*细菌*脱落的上皮细胞*白细胞(中性粒细胞占90+%,其中75%-80%有活力)*红细胞有机成分*蛋白质:健康处低于血清,炎症处与血清相似*葡萄糖:与血糖水平正相关*酶:来源于宿主和/或细菌(胶原酶、天冬氨酸转氨酶、弹力蛋白酶、髓过氧化酶、硷性磷酸酶、β葡萄糖醛酸酶等)炎症介质和细胞因子By王娜、赵鑫、谢克贤、乔敏5/54前列腺素、白介素、TNFα等代谢产物内毒素、尿素、有机酸(丁酸、丙酸等)抗体*来源于血清和牙龈组织内的浆细胞*以IgG为主,亦有IgA,IgM*针对细菌的特异性抗体IgG与感染程度、细菌数量及治疗效果相关联*抗体的亲和性、生物效应不同药物*通过全身或局部给药*一次口服四环素后，GCF中药物浓度为血清的2-7倍，16小时后仍为血清中的10倍*口服螺旋霉素后，GCF中浓度高于血清浓度龈沟液的意义机械“冲洗”未附着的细菌和毒素、代谢产物等防御：PMN吞噬可在数分钟内发生；还有溶酶体酶、抗体、补体等使游离龈紧贴牙面,提供DAT细胞的营养，也提供细菌的营养有利于釉质再矿化，牙石的矿化临床科研和诊断的手段牙周病流调的特点和难点多个患牙，多个位点（site)应包括prevalence,extent,severity受检牙的选择（全口、代表区段、代表牙、代表位点）患病率越低，误差越大By王娜、赵鑫、谢克贤、乔敏6/54疾病多类型，诊断标准欠统一设定指标不统一（患牙数、骨吸收、失牙数、附着丧失等）疾病活动期与静止期交替，无明确指标牙周病的危险因素年龄龈炎：儿童、青少年为主。13万学生中患病率69.1%（1984）牙周炎：成年人为主，35岁后明显增高总体患病率随年龄而增高，主要是患病人数、牙数的增加和程度的加重。伴发病变增多（根分叉病变、牙龈退缩等）75岁时约为20岁的5倍。因龋拔牙的高峰年龄为21-30岁；因牙周炎拔牙高峰为50-60岁牙周病预防的重点人群：15岁和35-44岁年龄组.性别一般是男女•局限型侵袭性牙周炎女3/男1•发展中国家女男口腔卫生情况地区、种族全身因素吸烟•全身疾病，如糖尿病、免疫功能异常等•家族史•遗传因素•精神心理因素By王娜、赵鑫、谢克贤、乔敏7/54牙周病的好发牙位Tooth-specific•Site-specific•对称性•磨牙和下前牙最高发•邻面重于颊、舌面牙周病的病因牙周病的病因：1、牙周病的始动因子－牙菌斑；2、牙周病的局部促进因素牙石、食物嵌塞、合创伤；3、解剖因素、不良习惯、医源性因素；4、牙周病的全身易感因素：遗传因素，吞噬细胞数目减少或功能缺陷，性激素，吸烟，有关的系统病，精神压力。口腔正常菌群（oralnormalflora）口腔菌群以许多错综复杂的共栖方式，保持着菌群之间的相对平衡，且保持着菌群与宿主之间的动态平衡，称之为口腔正常菌群，或称为固有菌群共栖主要三种的相互关系：•共生（symbiosis）－呈现相互有利作用•竞争（competition）－微生物种群内的负性相互关系•拮抗（antagonism）－一种微生物抑制或杀死另一种微生物牙周生态系Periodontalecosystem定义：牙周正常菌群之间以及与宿主牙周组织之间的相互作用。牙周组织解剖关系复杂,由组织结构和理化性质不同的软、硬组织组成，形成从有氧到无氧各种氧张力的特殊微环境，口腔有合适的温度(35℃～37℃)、湿度和营养，给许多微生物的定居、生长和繁殖提供了适宜的环境和条件，因此牙周生态关系很复杂。生物膜(biofilm)附着于固体表面被多糖包被的微生物群体。菌斑生物膜：dentalplaquebiofilm牙菌斑生物膜是基质包裹的互相粘附、或粘附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体，为不能被水冲去或漱掉的一种细菌性生物膜。–整体生存的微生物生态群体–抵抗宿主防御功能、表面活性剂或抗生素的杀灭牙菌斑生物膜的形成:获得性薄膜形成细菌粘附共聚菌斑的成熟By王娜、赵鑫、谢克贤、乔敏8/54白垢(materiaalba)也称软垢，为疏松地附着在牙面、修复体表面、牙石表面和龈缘处的软而粘的沉积物，通常沉积在牙面的颈1/3区域，或在邻面及错位牙不易清洁的区域，肉眼便直接可见。由活或死的微生物团块、脱落的上皮细胞、白细胞、唾液中的粘液素、涎蛋白、脂类及食物碎屑等混合物不规则堆积而成，其中细菌的量较高，但明显地低于牙菌斑，活的细菌也较少，白垢缺乏菌斑那种规则的内部结构，附着不像菌斑那样紧密，有力地漱口或用水冲洗即能去除。龈上菌斑和龈下菌斑菌斑接触组织优势菌影响因素致病性龈上菌斑釉质，龈缘，暴露的牙骨质革兰阳性需氧菌兼性菌口腔卫生措施食物机械摩擦唾液龋病龈炎龈上牙石附着性龈下菌斑牙周袋内的根面牙骨质革兰阳性兼性菌厌氧菌龈沟液龈沟PD的物理空间根面龋牙周炎龈下牙石非附着性龈下菌斑龈沟上皮,结合上皮,袋上皮厌氧菌能动菌同上牙周炎菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据(一)流行病学调查：牙周病的分布、患病率和严重程度与口腔卫生情况、菌斑积聚正相关(二)实验性牙龈炎观察：1965Loe报道：12名牙周健康的牙科学生中止口腔卫生措施1－3周引发牙龈炎。恢复口腔卫生措施后1周牙龈恢复健康。(三)动物实验研究：1．实验性牙周炎症牙石或牙线结扎＋细菌牙周炎症；牙石或牙线结扎＋无菌动物牙龈无炎症2．牙周炎的传播性(四)宿主免疫反应牙周病患者的血清和GCF中牙周可疑致病菌的抗体滴度↑,治疗后↓。(五)机械清除菌斑或抗菌治疗有效控制牙周病的有效方法：口腔卫生措施的实施，洁治和刮治。辅助漱口液或口服抗生素对牙周病治疗有效。机械清除菌斑，如口腔卫生措施的实施，洁治和刮治，改善或消除牙周炎症的状况。抗菌药物的有效性，如甲硝唑、替硝唑、四环素、阿莫西林、氯己定（洗必太）、螺旋霉素等对牙周病（如坏死性牙龈炎和牙周炎）治疗均有效。非特异性菌斑学说（1960s）主要观点:不同个体、不同位点以及不同类型的牙周病之间菌斑组成相似，牙周病的发生发展是菌斑量堆积的结果，即由非