麦肯基治疗技术4

Mckenize力学疗法（四）海口市人民医院康复医学科冯兵2012年4月McKenzie力学评估力学评估的目的对临床表现的整体印象腰痛部位：中心的/对称的，或单侧的/不对称的；如果是单侧，疼痛时在腰部还是在大腿，或涉及膝以下疾病的分期—急性/亚急性/慢性症状的状态—改善/无变化/加重明确“红色预警”或禁忌症评估症状和力学表现的基线（现状、症状程度），与之对比可以判断改善的程度诱发和缓解因素，症状与姿势的关系，这些可能对以后的治疗有指导意义症状的严重程度，这可能对体格检查的强度有影响对患者如何应对目前情况，以及在他们的自我治疗中他们可能需要多大的鼓励、给予多少信息有一个印象可以预诊断一个综合征力学评估的内容询问病史：患者、年龄、职业/业余爱好、症状：发作的症状持续的时间症状是持续的/间歇的什么可以使疼痛加重/缓解昼夜规律既往病史：腰痛/治疗X光片/影像学特殊问题：刺痛感/麻木/感力弱红色预警红色预警信号年龄（＞55）癌症病史不明原因的体重下降持续的、进行性的非力学性疼痛，休息加重一般状况欠佳持续的腰椎前屈严重受限广泛的神经系统障碍全身应用激素治疗静脉用药病史足以造成骨折或脱位的明确外伤史（X线片常不能发现骨折）对有骨质疏松可能的患者，微小的外伤却造成严重疼痛的病史没有活动或姿势可以centralise、减轻或解除疼痛询问病史的策略有效询问＋主动倾听单个开放式问题主动倾听不要下判断对词汇进行调整，以适应患者暗示患者的情况是很常见的，使他们能自在地进行叙述用言语或非言语形式进行鼓励（非言语提示可以传达70-90%的信息）澄清和总结——以弥合患者表达意思和医生理解之间产生的误解简要复述患者的叙述提出更有针对性的问题总结并给出对患者的总的建议关注情感反应——探求患者病症有无心理因素没有偏见力学评估的方法—反复运动反复运动站立位屈曲站立位伸展卧位屈曲卧位伸展侧方运动（根据需要）询问疼痛反应：是否在运动中出现（PDM）或在终末点出现（ERP）首次是进行屈伸的检查→再进行侧方的检查反复运动一般要3—5次反复运动在各综合症中的应用在derangementsyndrome中的应用在能使脊柱结构产生更大变形的方向上进行的反复运动，会产生、加重症状，并使疼痛periphralise.并且造成运动受阻反向运动会减轻这种结构变形引起症状解除、减轻，和疼痛的centrasation并且使得运动范围增大因此，反复运动是derangementsyndrome的诊断性试验，也是确定治疗策略directionalpreference的方法。确定directionalpreference的线索可以再采集病史中获得。一旦反复运动减轻、解除或centralise症状，并且/或者改善了力学表现，就不再需要进一步的检查了。同时，这个运动就可以用作治疗策略的动作了。通常，这种反应在第一天就很明显，然而有时则需要通过三次复诊进行进一步检查来确定结果。在dysfunctionsyndrome中的应用对于已经发生适应性短缩的结构，在增加其张力的方向上进行反复运动，每一次运动都会引起终点痛或者，对结构受损的组织重负加压，可以持续地再现患者在运动终点的症状反复运动不会使患者症状进行性加重当患者回到中立位时，疼痛减轻疼痛不会peripheralise但伴有神经根粘连时，则可以诱发远端症状运动范围不会有迅速的变化因此反复运动是dysfunctionsyndrome的诊断性试验，同时，也提示了需要反复进行的运动，从而能够重塑已发生适应性短缩的组织。在posturalsyndrome中的应用任何试验性运动或反复运动都不会产生疼痛没有正常运动范围的缺失只有在维持姿势时出现疼痛因此，反复运动在posturalsyndrome中没有作用。反复运动在其他脊柱疾病的应用没有上述的症状或力学反应没有持续性的好转反应不稳定其他疾病和不能恢复的疾病会出现不同的症状和力学反应评估中症状和力学的表现症状反应的交通灯指南疼痛状态（评估前）疼痛反应（评估中）疼痛反应（评估后）含义（信号灯指示）加重维持红加重加重不维持黄疼痛减轻好转维持绿解除好转不维持黄引起疼痛加重维持红加重不维持黄/绿没有疼痛引起疼痛，重复后好转没有疼痛绿症状反应的交通灯指南疼痛状态（评估前）疼痛反应（评估中）疼痛反应（评估后）含义（信号灯指示）近端疼痛引起远端疼痛加重维持红加重不维持黄解除好转维持绿远端疼痛减轻好转不维持黄加重加重维持红评估中的体格检查内容姿势检查：站姿坐姿神经系统检查：下肢肌力下肢感觉大腿或小腿症状（根性）其他检查：髋关节、骶髂关节双下肢的长度、周径其他的外周结构目的惯用的姿势与症状相关的姿势矫正任何与本次发病有关的明显的缺陷或不对称力学表现的基线症状和力学表现对反复运动的反应区分出是哪一个综合征适当的治疗性应力或适当的诊断性应力Mckenzie腰椎评估表体检检查临床意义坐姿及其与疼痛的关系姿势矫正——好转、加重、无变化站姿——不良、一般、好前凸——增加、减少Lateralshift——右、左、没有力学性lateralshift的判定标准躯干上部可以观察到明确地向一侧侧移腰痛与侧移伴发患者不能主动纠正侧移即使患者能够纠正侧移，也不能保持住这一正确姿势姿势矫正会影响症状的程度姿势矫正会引起centralisation或加重peripheral症状运动缺失活动范围影响活动的疼痛或僵硬运动轨迹——偏离活动的自信程度和主观意愿曲线反转维持姿势弓背坐位长坐位直坐位弓背站立直立俯卧伸展Mckenzie腰椎评估表的使用在负荷时——无论是反复运动或维持姿势加重已有症状加重减轻已有症状减轻出现运动或者负荷诱发新症状消失运动或负荷使原有症状消失Centralising运动或负荷使最远端疼痛移向近端Peripheralising运动或负荷使更远端产生疼痛无变化检查中，运动或负荷对症状无作用负荷后——无论是反复运动或维持姿势加重维持运动或负荷诱发或加剧的症状检查后仍然存在加重不维持运动或负荷诱发或加剧的症状检查后回到基线好转维持运动或负荷减轻或消失的症状检查后仍然得到改善或诱发的症状，在反复运动后减轻，检查后仍然维持好转不维持运动或负荷减轻或消失的症状检查后回到基线Centralised由运动或负荷消除的远端疼痛检查后仍然有效Peripheralised检查后运动或负荷诱发的远端疼痛仍然存在无变化检查后运动或负荷无变化