您好,欢迎访问三七文档
高血压管理步入A+时代ESH/ESC2018高血压指南更新解读MCC批号DIO1806588有效期2019-06-12,过期资料,视同作废目录•ESH/ESC2018指南概述:高血压定义、筛查和危险分层•高血压管理步入A+时代:强化、基于RASI起始联合治疗•RASI:高血压多种伴发病患者治疗的核心方案RASI:RAS抑制剂新版指南保持了高血压的定义标准140/90mmHg分类SBP(mmHg)DBP(mmHg)理想血压<120和<80正常血压120~129和(或)80~84正常高值血压130~139和(或)85~891级高血压140~159和(或)90~992级高血压160~179和(或)100~1093级高血压≥180和(或)≥110单纯收缩期高血压≥140和<902018ESH/ESC指南对血压水平的分类和定义ESH2018年会资料6-09高血压的诊断和筛查:诊室血压和诊室外血压均可诊断理想血压120/80正常血压120~129/80~84正常高值130~139/85~89高血压≥140/90至少每5年重复测量血压至少每3年重复测量血压至少每年重复测量血压反复随访,测量诊室血压诊室外血压测量(动态或家庭血压监测)动态或家庭血压监测适应证包括白大衣高血压、隐匿性高血压、降压疗效定量、鉴别可能副反应等鉴别隐匿性高血压诊室外血压两种诊断方式任选其一ESH2018年会资料6-09高血压的诊断和筛查建议研究证实:诊室外血压(如家庭血压)与心血管事件关系密切当清晨家庭收缩压≥145mmHg时,即使诊室收缩压控制良好(<130mmHg),患者的心血管风险依然较高Hypertension2014,64:989HONEST研究是一项前瞻性的真实世界观察性研究,共纳入21591例原发性高血压患者,其在2009年~2010年期间均采用了以ARB为基础的降压方案治疗,平均随访2.02年。研究主要分析了治疗期间清晨家庭血压与心血管事件发生之间的关系。清晨家庭收缩压与诊室收缩压和心血管事件的关系新指南推荐对高血压患者进行总体CVD风险评估高血压疾病分期其他危险因素,靶器官损伤或疾病血压分级正常高值130~139/85~891级140~159/90~992级160~179/100~1093级≥180/1101期无其他RF低危低危中危高危1或2个RF低危中危中高危高危≥3个RF中低危中高危高危高危2期靶器官损伤CKD3期或糖尿病无靶器官损伤中高危高危高危高~极高危3期症状性CVD,CKD≥4期;糖尿病合并靶器官损伤极高危极高危极高危极高危低~中危高血压患者推荐进一步使用SCORE评分进行10年CVD风险评估ESH2018年会资料6-09总体CVD风险评估:将高血压病分为3期,合并靶器官损伤/CKD/糖尿病为分水岭利用心血管风险评估可协助初始治疗决策血压水平越高,患者就越发高危。当血压达到一定程度时,心血管风险评估的必要性就减弱当初始治疗血压水平下调后,心血管风险的评估就非常重要,这决定了血压干预能否得到益处或益处大小心血管风险评估必要性初始治疗的血压水平高低低高目录•ESH/ESC2018指南概述:高血压定义、筛查和危险分层•高血压管理步入A+时代:强化、基于RASI起始联合治疗•RASI:高血压多种伴发病患者治疗的核心方案RASI:RAS抑制剂ESH/ESC高血压指南启动降压治疗时机的推荐正常高值130~139/85~891级140~159/90~992级160~179/100~1093级≥180/110极高危患者(合并CVD/CAD)考虑药物治疗高~极高危患者(CVD、CKD或靶器官损伤)立即起始药物治疗低中危患者如3~6个月生活方式未达标后可使用药物治疗所有患者立即起始药物治疗所有患者立即起始药物治疗生活方式干预3个月内达标3个月内达标ESH2018年会资料6-09ESH/ESC高血压指南推荐:基于患者血压和心血管风险启动降压治疗正常高值•高危患者即便血压在正常高值也需要药物降压1级高血压•合并有心脑血管病、肾脏病或靶器官损害的高危和很高危患者应立即进行药物治疗•未合并心脑血管病、肾脏病和靶器官损害的低危-中危患者如果生活方式调整3-6月后血压不能达标,也应该进行药物治疗2级和3级高血压患者•无论心血管风险水平如何,都应立即启动药物治疗加生活方式改善,治疗后再对血压进行评估ESH2018年会资料6-09初步控制目标:新版指南延续了2013版标准ESH2018年会资料6-09一般高血压患者(无论心血管风险水平)2013版ESH/ESC高血压指南降压目标值140/90老年高血压患者(无论80岁以上/以下)150-140/90指南同时推荐:若患者耐受良好,可以进一步降低血压水平指南对高血压各亚组人群目标值推荐ESH2018年会资料6-09目标值推荐等级证据水平中青年,65岁120~130mmHgIA老年,≥65岁130~140mmHgIA糖尿病130mmHgIACAD130mmHgIACKD130~140mmHgIA卒中/TIA后120~130mmHgIIaB高血压管理步入A+时代:新版指南推荐以RASI为基础的联合用药无论有无并发症,推荐大多数患者使用联合治疗作为初始治疗方案,优选的联合治疗方案包含RAS抑制剂(ACEI或ARB)和CCB或利尿剂。(I级推荐,A类证据)药物治疗方案RAS抑制剂+CCBRAS抑制剂+利尿剂RAS抑制剂+CCB+利尿剂初始治疗两药联合治疗第2步三药联合难治性高血压RAS抑制剂+CCB+利尿剂+螺内酯或其他利尿剂、α阻断剂或β受体阻滞剂治疗第3步三药联合+螺内酯或其他低危1级高血压或老老年、衰弱患者考虑单药转高血压专科或进一步检查分析ESH2018年会资料6-09或以RASI为基础的治疗思考:为何2018版新指南要确立以RASI为基础的治疗方案?“亦敌亦友”:RAAS是心血管系统的重要调节机制循环防御升压Na+保留凝血组织生长和修复导致结果高血压容量超负荷心脏衰竭结构变化纤维化血栓形成肾素-血管紧张素-醛固酮系统LiY,etal.CardiovascDiagnTher.2012Mar;2(1):56-62然而,RAAS过度激活会通过多重途径参与高血压的发生发展RAAS激活交感神经系统↑钠潴留↑血容量钠↑超重应激血管增生血管收缩外周阻力↑原发性高血压每搏输出量↑前负荷↑收缩力↑中华高血压杂志.2011;19(2):104-1081.DzauVJ,etal.Circulation2006;114:2850–28702.AmHeartJ1991;121:1244–1263;3.YusufS,etal.Lancet2004;364:937–952心脑血管死亡终末期肾病肾性蛋白尿蛋白尿微量白蛋白尿内皮功能紊乱危险因素:高血压,糖尿病,肥胖,吸烟,CKD,高龄动脉粥样硬化左室肥厚心梗&卒中重构心室扩张/纤维化充血性心衰/继发性卒中终末期肾病,脑损伤痴呆RAAS激活RAAS激活更是整个心肾事件链进展、事件发生的内在驱动因素研究证实:包含RASI治疗方案才能有更佳的终点获益HOPE(n=9,297)ALLHAT(n=33,357)LIFE(n=9,193)VALUE(n=15,245)ASCOT(n=19,342)年龄(岁)6667676763CAD(%)8025164517糖尿病3936133322SBP差异(mmHg)-10ABPH-3诊室内-3~-5-1.5-2~-4-2.9BP获益RASI方案非RASI方案RASI方案非RASI方案RASI方案终点:心血管事件死亡率-22%无差异-13%无差异-24%WeirMR.JClinHypertens.2006;8:99-105.RASi方案与非RASi方案心血管事件终点比较HOPE研究:雷米普利vs安慰剂ALLHAT研究:噻嗪类利尿剂vsCCB/ACEILIFE研究氯沙坦vs阿替洛尔VALUE研究:氨氯地平vs缬沙坦ASCOT研究:氨氯地平±培哚普利vs阿替洛尔±苄氟噻嗪目录•ESH/ESC2018指南概述:高血压定义、筛查和危险分层•高血压管理步入A+时代:强化、基于RASI起始联合治疗•RASI:高血压多种伴发病患者治疗的核心方案RASI:RAS抑制剂特殊人群降压治疗:RASI是所有特殊人群联合降压的基础RASI冠心病LVH心衰CKD糖尿病ESH2018年会资料6-09心梗后患者SBP降压不宜低于120mmHg,优选RASI联合β受体阻滞剂推荐推荐等级证据水平对使用降压药物的冠心病合并高血压患者:如耐受SBP应降至130mmHg,但不应低于120IA对老年≥65岁人群SBP应降至130~140之间IADBP应降至80mmHg,但不宜降至70以下IC对有MI病史的高血压患者,推荐RASI联合β受体阻滞剂IA对有心绞痛症状的患者,推荐使用β受体阻滞剂和/或CCBIAESH2018年会资料6-09心梗后研究证实:心梗后不使用RASI增加患者死亡风险JAmCollCardiol2017;70:1543–54这项研究纳入9万多例≥65岁、用药可医保报销、因急性心梗住院后存活≥180天的患者,随访18个月期间的死亡率。在这项研究中,只有49%的患者坚持服用上述三种药物。坚持服药是指:出院后180天内服用药物的天数≥80%。65%32%26%19%17%12%0%10%20%30%40%50%60%70%三类都不服用仅服用BB仅服用他汀仅服用ACEi/ARB仅服用他汀+BB仅服用ACEi/ARB+BB多因素分析显示,与坚持服用他汀、BB、RASi三类药物的患者相比:患者18个月期间的死亡率增加(%)心梗后VALIANT研究:第一个,也是迄今最大规模的ARB在心梗后患者的临床研究1.PfefferMA,etal.AmHeartJ.2000;140(5):727-50.2.PfefferMA,etal.NEnglJMed.2003,349(20):1893-906.VALsartanInAcutemyocardialiNfarcTion缬沙坦治疗急性心肌梗死研究•多国、多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行分组研究。•纳入24个国家、931个试验中心、14,703例心梗后心血管高危患者,中位随访24.7月。•患者随机分为缬沙坦20-160mgbid组、卡托普利6.25-50mgtid组或缬沙坦20-80mgbid+卡托普利6.25-50mgtid组V组(n=4,909)V+C组(n=4,885)C组(n=4,909)年龄,岁65.0±11.864.6±11.964.9±11.8女性,n(%)1544(31.5)1490(30.5)1536(31.3)血压收缩压(mmHg)122.7±16.8122.5±17.1122.8±17.0舒张压(mmHg)72.3±11.372.3±11.472.4±11.2心率,次/分76.2±13.076.2±12.776.2±12.8VALIANT研究患者基线特征(部分参数)VALIANT研究参与国家和患者数注:缬沙坦在中国的批准适应为轻、中度原发性高血压缬沙坦在中国批准的使用剂量是80-160mg心梗后VALIANT研究:缬沙坦在降低AMI患者死亡上等效于ACEi,可降低患者全因死亡风险25%多国、多中心、前瞻性、随机、双盲研究,纳入14703例急性心梗后患者(平均64.8岁,心梗发作≥12小时且≤10天,伴有心衰症状或左室功能障碍或二者皆有,收缩压100mmHg,血清肌酐2.5mg/dL),随机分为缬沙坦组、卡托普利组或缬沙坦+卡托普利组,平均随访24.7个月。主要终点为全因死亡率Pfefferetal.NEnglJMed20033491893–906注:缬沙坦在中国的批准适应为轻、中度原发性高血压缬沙坦在中国批准的使用剂量是80-160mg对SAVE、AIRE和TRACE研究
本文标题:DIO1806588_高血压管理步入A+时代 ESH ESC 2018高血压指南更新解读_2nd M
链接地址:https://www.777doc.com/doc-3214685 .html