4第四节 慢性肾衰竭病人的护理

慢性肾衰竭（chronicrenalfailure）慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题学习目标1．了解慢性肾衰竭的概念、治疗要点和相关实验室检查。2．熟悉慢性肾衰竭的病因和发病机制。3．掌握慢性肾衰竭的临床表现及相关护理措施。4．熟练掌握透析疗法的适应证和禁忌证以及术中和术后的护理。5．要关心、尊重、爱护病人，多与病人沟通，多提供一些力所能及的帮助。概述简称肾衰，由于肾功能缓慢进行性减退，最终出以代谢产物潴留，水、电解质紊乱，酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。据统计，每一万人中，每年约有一人发生肾衰。慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题概述根据肾小球滤过功能降低的程度，可将慢性肾衰竭分为四期：1.肾功能代偿期2.肾功能失代偿期3.肾功能衰竭期4.尿毒症期慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题概述GFR：单位时间内（每分钟）双肾生成的超滤液量称为肾小球滤过率。据测定正常值平均为100±10ml/min。又称为肾功能不全代偿期：GFR降低，维持至正常的约50～80ml/min，Scr正常，临床无肾衰竭的症状。慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题概述是肾衰的早期，GFR降至20～50ml/min时，出现氮质血症。Scr＜450umol/L，通常无明显症状，部分可出现轻度贫血，多尿和夜尿等。氮质血症：肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，含氮代谢产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，因而血中非蛋白氮的含量增加＞28.6mmol/L时称为氮质血症。慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题概述此时GFR降至10～20ml/min，Scr＜707umol/L，病人贫血较明显，夜尿增多，部分伴有胃肠道症状、心血管疾病等。尿毒症是急、慢性肾功能不全发展到最严重的阶段，代谢终末产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡发生紊乱以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状。若GFR＜10ml/min，Scr＞707umol/L时称为尿毒症期或终末期。慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题概述肾衰竭的发病机制未完全明了，可概括为慢性肾衰进展的发生机制和尿毒症症状的发生机制及其相互作用。慢性肾衰竭病人的护理发病机制学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题概述1．慢性肾衰进展的发生机制（1）肾单位高滤过（2）肾单位高代谢（3）肾组织上皮细胞表型转化的作用（4）某些细胞因子-生长因子的作用2．尿毒症症状的发生机制（1）尿毒症毒素（2）其他：体液因子和（或）营养素的缺乏等慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理评估任何泌尿系统疾病能破坏肾脏正常结构和功能而且病情继续进展的，均可引起肾衰。（一）健康史慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理评估1．水、电解质代谢紊乱可出现水肿或脱水、高钠或低钠血症、高钾或低钾血症、低钙血症、高磷血症、高镁血症、代谢性酸中毒等。（二）临床表现慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理评估肾衰患者常有肠胃道症状。食欲不振是常见的早期表现。尿毒症时口气常有尿味和恶心、呕吐，消化道出血在尿毒症患者中也很常见，多由于粘膜糜烂或消化性溃疡，尤以前者多见。2．肠胃道表现慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理评估３．血液系统表现是尿毒症病人必有的症状，主要是由于肾产生促红细胞生成素减少。（1）贫血（2）出血倾向可表现为皮肤瘀斑、鼻出血，创伤后严重出血，消化道出血等。出血倾向主要由于血小板聚集和粘附能力异常以及数量减少等有关。慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理评估４．心血管系统表现约90%以上的病人有高血压。主要与尿毒症中小分子毒素有关。（２）心包炎（１）高血压（３）心力衰竭是常见的死因之一。（４）动脉粥样硬化本病动脉粥样硬化进展迅速，冠心病是主要死因之一。慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理评估肾衰早期常有疲乏、失眠、注意力不集中，其后可出现性格改变，判断失误，记忆力减退，严重者出现抽搐和扑击样震颤甚至昏迷。５．神经、肌肉系统表现终末期肾衰竭患者常可出现肌无力和肌萎缩，远端比近端肌肉更易受累，发展比较缓慢。慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理评估皮肤瘙痒是常见症状，有时难以忍受，尿毒症患者面部肤色常较深且萎黄，有轻度浮肿感，称为尿毒症面容。是由于贫血、尿色素沉着于皮肤，再加上面部有些浮肿而形成。６．皮肤症状慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理评估为主要死因之一，以肺部和尿路感染最为常见，其易于感染与机体免疫功能低下，白细胞功能异常有关。酸中毒时呼吸深而长，代谢产物潴留可引起尿毒症性支气管炎，肺炎、胸膜炎等。７．易于并发感染８．呼吸道系统表现慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理评估早期为多尿、夜尿增多、水肿；晚期少尿甚至无尿，也可有明显水肿，部分病人可并发尿路感染。可有肾性骨营养不良症、内分泌失调、体温过低、高尿酸血症等。９．泌尿系统表现１０．其他慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理评估（三）实验室及其他检查1.血常规红细胞数目下降，Hb含量降低，感染时白细胞可升高。2.尿液检查尿渗透压下降，尿沉渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型、蜡样管型等。慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理评估3.肾功能检查Ccr降低，血BUN，血Cr增高，有代谢性酸中毒等。4.B超或X线平片，示双肾缩小。慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理评估慢性肾衰竭病程较长，病人的预后不良，治疗费用又较昂贵，尤其是需要进行长期透析或进行肾移植手术时，病人及其家属会产生很大的心理压力，会出现各种情绪反应，如紧张、抑郁、恐惧、绝望等。因此护理人员应细心观察，了解病人及其家属的心理变化。（四）心理-社会状况慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理评估（五）治疗要点１．治疗原发疾病和纠正加重肾衰竭的因素。纠正某些可逆因素，能防止肾功能进一步恶化，促进肾功能不同程度的恢复。慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理评估２．延缓慢性肾衰竭的发展饮食治疗：（１）限制蛋白饮食（２）高热量摄入（３）必需氨基酸的应用此外还须控制高血压和（或）肾小球内高压力慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理评估３．并发感染的治疗疗效相同时，应尽量选择对肾脏毒性小的抗生素。可替代肾的排泄功能，但不能代替内分泌代谢功能。血液透析（简称血透）和腹膜透析（简称腹透）的疗效相近，各有其优缺点。在临床应用上可互为补充。４．透析疗法当血Scr高于707umol/L，且患者出现尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，便应作透析治疗。慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理评估肾移植需要长时期使用免疫抑制剂，以防排斥反应，据文献报告，移植肾的一年存活率约为85%，5年存活率约为60%。肾移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并发感染者增加，恶性肿瘤的发病率也增加。５．肾移植成功的肾移植会恢复正常的肾功能，可使患者几乎完全康复。慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理诊断与尿量明显减少，水钠潴留或补液不当有关。２．体液过多与白细胞功能下降、透析等有关。3．有感染的危险1．营养失调低于机体需要量与限制蛋白量摄入、透析及肠道吸收障碍有关。慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理诊断与疾病预后不良、费用昂贵等有关。4．绝望6．知识缺乏5．潜在并发症高钾血症、代谢性酸中毒、心力衰竭等。缺乏与本病有关的相关知识。慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理目标病人能摄入足够的营养物质，身体营养状况有所改善；维持病人出入量的平衡；病人在住院期间没有发生感染；病人及其家属树立战胜疾病的信心，能够积极配合治疗和护理；没有并发症的发生，或一旦发生就能得到及时有效治疗；病人及其家属掌握了疾病的相关知识，并能在日常生活中体现出来。慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理措施（一）营养失调：低于机体需要量1．饮食护理1）蛋白质：应根据患者的GFR来调整蛋白质的摄入量。当GFR＜50ml/min时，就应开始限制蛋白质的摄入，其中50%～60%以上的蛋白质必须是富含必需氨基酸的蛋白，如鸡蛋、牛奶、鱼等。慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理措施2）热量：供给病人足够的热量，一般为125.6kJ/kg～146.5kJ/kg，每日最少给予热量125.6kJ/kg，并主要有碳水化合物和脂肪供给。以使低蛋白饮食的氮得到充分利用，减少蛋白分解和体内蛋白库的消耗。必需氨基酸（EAA）疗法主要用于低蛋白饮食的肾衰患者和蛋白质营养不良问题难以解决的患者。２．必需氨基酸疗法慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理措施4．监测肾功能和营养状况定期监测病人的体重变化、血肌酐、血尿素氮、血浆白蛋白、血红蛋白水平等，以了解肾功能及病人营养状况。３．促进患者食欲如提供整洁、舒适的进食环境，适当增加活动量，在进食前休息片刻，少量多餐，提供色、香、味俱全的食物等。加强口腔护理，以增进食欲。慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理措施（三）有感染的危险1．监测感染征象2．预防感染①尽量将病人安置在单间病房。②加强生活护理。③各项检查治疗严格无菌操作。慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理措施④病人要做好防寒保暖，注意休息。⑤接受血液透析的患者，应进行乙肝疫苗的接种，并尽量减少输注血液制品。3．用药护理如有感染，应立即遵医嘱合理使用肾毒性无（低）的抗菌药物。慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理措施护士应对病人给予理解和同情，关心并体贴患者，介绍一些已缓解的典型病例，组织病友之间进行养病经验交流等，都可以提高患者生存的信心，使其能积极配合治疗和护理。（四）绝望慢性肾衰竭病人的护理此外，护士应积极协助病人办理医保报销相关事宜，切实减轻病人经济负担，使他们心情放松，尽快从不良情绪中解脱出来。学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理措施（六）知识缺乏1．疾病知识指导2．生活指导3．预防指导4．病情观察指导5．治疗指导慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理评价病人身体营养状况是否有所改善；能不能维持液体出入量的平衡；病人在住院期间有没有发生感染；病人及其家属能不能够积极配合治疗和护理；有没有并发症的发生，或一旦发生能不能得到及时有效治疗；病人及其家属是否掌握了疾病的相关知识，日常生活中能不能体现出来。慢性肾衰竭病人的护理学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题思考题慢性肾衰竭病人的护理杨女士，42岁，3年前诊断为系膜毛细血管性肾小球肾炎，经治疗后症状减轻。因家庭经济困难，后期治疗时断时续。近1年来体力逐渐下降,常有头昏、眼花及视物模糊；夜尿明显增多，腰酸腿软；最近10余天头晕、头痛、恶心呕吐症状明显，病人