几个临床问题的讨论

临床中的几个问题2010-7-26日科内讨论提纲关于科研方向关于CRRT关于早期气切与晚期气切关于水电平衡关于晶体与胶体关于神经科特色关于治疗矛盾的思考科研课题与方向汇报•感染方面–抗生素脑脊液浓度：•全身给药：美平，万古•局部给药：方法学，PK/PD，浓度控制，脑脊液净化–细菌流行病学调查（抗生素选择压力）–副作用调查（癫痫）–快速诊断：涂片，PCR科研课题与方向汇报•中西医合作–中医药防治神经外科术后常见并发症•防治术后肺炎•防治应激性溃疡•防治二重感染，抗生素相关性腹泻–中医药促进神经外科术后神经功能恢复科研课题与方向汇报•凝血方面–血栓弹力图：脑梗与出血，深静脉血栓预测与防治•肾脏替代–神外术后的抗凝时机、局部抗凝–专科药物的滤出率•神经专科特色——颅内压监测？–控制性升降压与预后（药物选择与比较）–神经内分泌（激素与渗透压、电解质变化，代碱）–高渗盐水–经颅内静脉监测颅内压？提纲关于科研方向关于CRRT关于早期气切与晚期气切关于水电平衡关于晶体与胶体关于神经科特色关于治疗矛盾的思考关于CRRT——CBP•基本操作：管路连接，机器操作，参数解读•基本原理：弥散、对流、吸附•适应症•抗凝方法：全身、局部、不抗凝•剂量目标与计算CRRT的概念–CRRT是一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分，电解质，酸碱的平衡，清除部分对身体有害的成分的血液净化治疗方法。CRRT的分类–SCUF－缓慢连续超滤–CAVH－连续动静脉血液滤过–CVVH－连续静静脉血液滤过–CAVHD－连续动静脉血液透析–CVVHD－连续静静脉血液透析–CAVHDF－连续动静静脉血液透析滤过–CVVHDF－连续静静脉血液透析滤过–HVHF－高容量血液滤过–CPFA－连续性血浆滤过吸附肾衰适应征•少尿（6小时尿量100ml），且对液体复苏治疗无反应•血钾6.5mmol/L•严重酸中毒(pH7.2)•BUN70mg/dl(25mmol/L)•Cr3.4mg/dl(300μmol/L)•出现明显的器官水肿（如肺水肿）ARF伴脑水肿•ARF伴脑水肿–脑水肿是各种脑血管疾患常见的并发症，亦是决定预后的重要因素。当ARF合并脑水肿时，如采用IHD，常导致透后水分进入脑明显增加，加重原本存在的脑水肿。–CRRT治疗能避免失衡综合征的发生，维持脑的灌注压及血流动力学的稳定性。CRRT的剂量•尿素清除率•交换量–CRRT治疗败血症所需剂量（Sepsisdose）–远远高于肾脏剂量（Renaldose）CRRT剂量的设定•CRRT治疗剂量的分类：（1)低容量：＜20ml/kg•h（2)标准容量：20～35ml/kg•h（3)高容量：36～50ml/kg•h（4)超高容量：＞50ml/kg•hCRRT治疗剂量的设定依据•（1）治疗目的和预期获得的治疗效果–患者的代谢状态–营养支持的需求–炎症反应程度•（2）治疗技术的局限–心血管状态–血管通路和血流量状况前稀释时置换液体速度要低于血流量的50%后稀释时置换液体速度要低于血流量的20%～30%•（3）凝血状态：高容量、前稀释有助于减少抗凝剂用量•（4）治疗上患者的体温控制需求•（5）CRRT治疗不良反应–营养丢失；药物代谢；凝血系统的活化；感染的几率•（6）控制有效治疗时间•（7）疗效/医疗成本的比值Q:WhatistherightdoseofCRRTA:Theidealdose(clearancerate)inunknown•Asinglecentrestudyshowedthatincreasingdoseto35-45ml/kg/minofeffluentincreasedsurvival•AverageeffluentgenerationrateinAustralia=25ml/kg/hr•Wouldwesavelivesifweincreasedit?超滤量和膜孔径对炎症因子的清除作用败血症合并ARF，CRRT超滤量与预后相关•425例病人的随机对照临床试验发现，CRRT治疗的超滤量由20ml/kg/h提高到35ml/kg/h，生存率由41％增加到57％。•当超滤剂量超过35ml/kg/h，病人的生存率与剂量呈正相关。Q:WhatistherightdoseofCRRT问题:什么是CRRT的正确剂量呢?A:Theidealdose(clearancerate)inunknown答:理想的剂量(清除率)是未知的•Asinglecentrestudyshowedthatincreasingdoseto35-45ml/kg/minofeffluentincreasedsurvival一个单中心试验显示:增加置换液剂量到35-45ml/kg/min可以改善存活率•AverageeffluentgenerationrateinAustralia=25ml/kg/hr在澳大利亚,平均超滤液速度为25ml/kg/h•Wouldwesavelivesifweincreasedit?如果增加超滤量能挽救生命吗?Anticoagulationintheworld世界上抗凝的情况•Heparin肝素:398•Citrate枸橼酸盐:92•Nafamostatmesilate:52萘莫司他甲磺酸盐(蛋白酶抑制剂)•LMWH低分子肝素:41•Others其它:18(hirudin9,prostacyclin7,danaparoid2)(水蛭素9,前列腺环素7,达那肝素(低分子肝素混合物)2)•Noanticoagulation:288没有抗凝DatafromBESTkidneystudy–JAMA2005Anticoagulationdifferencesamongcontinents世界范围内的抗凝情况0%20%40%60%80%100%AsiaAustraliaEuropeNorthAmericaSouthAmericaheparinnafamostatmesilateLMWHcitrateothersnoanticoagulationAnticoagulationdifferencesamong4zones在四个地区的抗凝情况0%20%40%60%80%100%JapanAustraliaEuropeUSAheparinnafamostatmesilateLMWHcitrateothersnoanticoagulationQ:Anycomparativestudies问题:有什么对照性试验吗•A:Therehaveonlybeensinglecentrestudiescomparingoneformofcircuitanticoagulationtoanother目前只有一个单中心试验比较两种抗凝方法•Overall,mostresultssuggestthatregionalcitrateanticoagulationisperhapsthemosteffectiveapproachtosafelyprolongingfilterlife总的来说,多数结果提倡使用局部枸橼酸抗凝因为它是最有效,最安全的延长滤器寿命的方法Q:What’sregionalcitrateanticoagulation什么是局部枸橼酸抗凝?A:Aformofcircuitbutnotpatientanticoagulation一种仅对管路抗凝而不影响病人的抗凝方法•Givecitrateintocircuitbeforefilter在滤器前注入枸橼酸•Citratechelatescalcium(andmagnesium)makingtheionizedcalciumconcentrationinthecircuitreallylow(0.4mmol/L).Thismakesclottingdifficult(butleadstocalciumandmagnesiumlosses)•枸橼酸螯合钙(和镁),使得循环内的离子钙浓度非常低(0.4mmol/L).这就可以导致凝血的困难(但导致丧失钙和镁).•Replacecalcium(andmagnesium)inpatientbymeansofseparate(central)intravenousinfusion需要利用不同的静脉通路对病人予以及时补充钙和镁局部枸橼酸盐抗凝法•基础：弥散作用清除枸橼酸钙；从动脉端输入枸橼酸钠(速度为血流量的3％—7％)；静脉端用氯化钙中和；同时使用低钠(117mmol／L)，无碱基及无钙透析液•优越性：较高的尿素清除率和滤器有效时间长•缺点：高钠血症；代谢性碱中毒发生率高达26％；需监测游离钙、血气等；由于需通过弥散清除枸橼酸钙，该技术仅适用于CAVHD、CVVHD、CAVHDF及CVVHDF枸橼酸抗凝方案——枸橼酸钠制剂•来源：血液保存液（1）600ml/袋。•成分与含量：成分分子量含量（g）mmol枸橼酸三钠（二水）294.122.075枸橼酸（一水）210.148.038葡萄糖（一水）198.1724.5120注射用水1000ml枸橼酸抗凝方案——治疗参数•1．血滤模式：前稀释•2．置换液：无钙置换液配方I（袋）配方II（袋）0.9%NaCl2000ml3000ml5%Glucose500ml1000ml10%Ca-gluconas30ml—5%CaCl2—20ml25%MgSO43ml5ml10%KCl[1]5ml10ml5%NaHCO3[2]125ml250ml总液量[3]2663ml4285ml枸橼酸抗凝方案——治疗参数•3．ACD-A泵入速度：为血流速的2.0-2.5%枸橼酸钠血流量2.0%2.5%100ml/min120ml/h150ml/h120ml/min144ml/h180ml/h150ml/min180ml/h225ml/h枸橼酸抗凝方案——治疗参数•4．抗凝监测：–滤器后静脉端采样，血清游离钙浓度iCa2+0.20-0.40mmol/L–动脉或外周静脉采样，血清游离钙浓度iCa2+1.00-1.20mmol/L–采血频率治疗开始q2h连续4次；以后q4h连续4次；然后q6-8h至治疗结束枸橼酸抗凝方案——治疗参数•5．血CaGlu泵入速度：为ACD-A泵速的6.1%，初始8.8-11.0ml/h，以后根据抗凝监测调整枸橼酸抗凝方案——治疗参数•体外离子钙浓度调整枸橼酸钠方案静脉血离子钙浓度ACD-A泵速﹤0.20mmol/L下调5ml/h0.20-0.40mmol/L维持不变0.41-0.50mmol/L上调5ml/h﹥0.50mmol/L上调10ml/h枸橼酸抗凝方案——治疗参数•体内离子钙浓度调整葡萄糖酸钙方案循环血离子钙浓度10%GaGlu泵速﹥1.45mmol/L下调6.1ml/h1.21-1.45mmol/L下调3.1ml/h1.00-1.20mmol/L维持不变0.90-1.00﹤mmol/L上调3.1ml/h﹤0.90mmol/L推注3.1ml/h后，上调6.1ml/h局部肝素加鱼精蛋白•适用于存在活动性出血及高危出血倾向的病人•肝素盐水(2500IU/L)冲洗浸泡管道及血滤器30min,用生理盐水将管路内肝素排净•CBP开始后由肝素泵持续经动脉端输注肝素–剂量(mg/h)=01003×QB×60;QB为血流量(mL/min)•从静脉端注入鱼精蛋白，使体内凝血时间基本不变。鱼精蛋白的量根据中和试验,一般为1∶1～1.5•简便方法:首剂肝素2000IU,追加1000IU/h,静脉端予鱼精蛋白首剂20mg,追加10mg/h局部肝素加鱼精蛋白•副作用：–快速静脉注射可引起低血压、心动过缓、肺动脉高压、呼吸困难、短暂面部潮红及温热感。缓慢静脉注入，10分钟内不超过50mg，可避免上述反应–对鱼过敏，过去曾接受过本品或含鱼精蛋白的胰岛素（如中性鱼精蛋白胰岛素）者，易发生抗鱼精蛋白IgE介导的高敏或过敏反应–男性不育