另类心电图讲义-2---窦性心律失常

1（二）窦性心律失常窦性心律失常包括窦性早搏、窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏与病态窦房结综合征等。下面我们逐个进行学习。1、窦性早搏窦性早搏是一种罕见的过早搏动，是指发生在窦房结内的早搏。可以偶发，也可以多发，甚至呈二联律。窦性早搏心电图特征：1）提早出现的P波，其形态与窦性P波“完全”相同。2）提前出现的窦性P波之后的QRS-T波与窦性者相同。3）配对间期固定，与呼吸无关。4）早搏的代偿间期等于一个正常的窦性周期。图2-32窦性早搏这是爱爱医上的一份好图。这份图的上行表现出明显P-P不整齐，很难确定是窦性早搏。下行屏气下，显出了窦性早搏----提前出现的P波与窦性P相同，回转周期刚好等于窦性周期0.96秒，即等周期。大家看看上面的图的上条算不算呼吸性窦性心律不齐？（该图记录短了些）图2-33呼吸性窦性心律不齐这行图平静呼吸时，P-P明显不齐，屏气后除出现一个窦性早搏外，P-P整齐，就凭这点可以判断为呼吸性窦性心律不齐。这份图前半段呈现P-P长-短-更短-中间插入一个窦性早搏，基本符合一个呼吸周期。其呼吸频率就是60/4.5，约14次/分。这里的4.5秒是一个呼吸周期。安静情况下14次/分呼吸可以吗？可以的！一般呼吸次数是心率的1/4。在做心电图，很多病人有意抑制着呼吸，呼吸性心律不齐往往不典型，心电监护情况下比较容易记录出典型的呼吸性窦性心律不齐。图2-34窦性早搏二联律？2这是病情稳定卧床休息患者的心电图。平均心率85次/分，P波呈规则的二联律，P波形态一致。下面的图是20分钟后记录的图图2-35窦性早搏二联律转复图这是发现心电图特殊后再去病区复查的心电图。该图P-P整齐，心律83次/分。图2-36窦性早搏二联律对比图这是第二个图的正常P-P间期移到第一个早搏图里，与回转间期对比图！发现二联律的回转周期，刚好等转复图的窦性周期，所以考虑窦性早搏二联律还是可以的。如果是动态记录看清楚转复情况就比较明确！上面这份图是窦性早搏二联律，还是房早二联律，还是3：2窦房阻滞？如何区分？可惜记录这2份图前后时间差别大了！做心电图时以为是房早二联律，回来一看。P波形态基本一致，再去复查，已经过了20分钟。由于P波形态基本一致，这份图不考虑房早二联律，而考虑窦性早搏二联律，考虑3：2窦房传出阻滞也未尝不可！窦性心律成对出现可以是3：2窦房传出阻滞，可不能排除窦早二联律。如果是长程节律导联，能看到正常P-P间期，就可以分辨。如过长程心电图有窦性早搏，象前面一例，然后再成呈二联律了，窦性早搏与二联律的回转间期与3转复图的R-R一致，诊断窦性早搏二联律就可以肯定图2-37窦房折返本图aVF导联提早出现的P3落在前一心动周期的T波上，下传心室形成一个与窦性下传基本一致的QRS波。注意其R波根部像deltal波样切迹是QRS还是半边P波？我考虑是房早逆传回窦房结后再折返（下传）心房形成的P波，也就是一种房性回波，属于一种反复心搏。只不过这个房性回波来自窦房交界处的折返。为什么说它是P波？其后连续三个窦性下传的QRS后都有一个落在T波上未下传心室的房性早搏（受阻性房性早搏P），其后0.23秒处又出现一个正向的波，这个波只能考虑P波，而不是QRS波。其起始点与前面R波根部像deltal波样切迹起始点一致。这几个窦房折返的房性回波都没有下传心室，可能与其前面房性早搏隐匿下传到交界区较深的位置，形成的不应期影响有关。这份图关键的是要确认有一个落在T波位置的房性早搏。上行III与aVR导联也各有一个，特别aVR倒数第1个QRS前面肯定是一个方向与窦性P一致的房性早搏P波。由于这几个导联的T波都低平，落在T波的具体位置不好确定。其次，这里的房性回波的形成原理实际与窦性P是基本一致的，但形态却有所不同，可能与折返径路出口有关，即窦性P的出口与折返的房性回波P出口不一样。这就告诉大家窦房折返性心动过速的P波可以与窦性P波稍不一致。图2-38窦房折返性心动过速这是黄宛“临床心电图学”第五版345页上的图，反复出现P波形态与窦性P基本一致，回转周期等于窦性P-P的阵速，这就是窦房结与心房之间的窦房交界区存在着生理性或病理性的快、慢径路间折返所致。这种情况比较少见，也比较难诊断，常受到呼吸性窦性心律不齐影响，使其不典型。2、其它常见窦性节律、频率异常常见窦性心律失常包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏与病态窦房结综合征等。4图2-39窦性心律不齐诊断窦性心律不齐，首先必须符合窦性心律特征，即P波是否符合窦性P波！然后在看：P-P是否符合窦性心律不齐的诊断标准窦性心律不齐要求相邻P-P间期差0.12s，不相邻的最大与最小P-P间期差≥0.16s。本图心率64次/分，相邻P-P差0.970-0.823=0.147s,不相邻P-P间期差为1.021-0.823=0.198s。这是工作站做的心电图，顶上有数据，一般是准确的！如果相邻的P-P间期差别不符合，不相邻的差别要≥0.16s才能下诊断！这份图除了窦性心律不齐外，P波时限、电压正常，P-R间期、QRS时限、电压、Q-T间期均正常，也无明显ST-T等异常改变。所以诊断“窦性心律不齐”就可以了。窦性心律不齐可分为呼吸性窦性心律不齐，非呼吸性窦性心律不齐、异位激动诱发的窦性心律不齐、窦房结内游走性窦性心律不齐、室相性窦性心律不齐。呼吸性窦性心律不齐前面已经讲过了，其心律不齐周期应该符合呼吸周期的频率。即心律不齐的周期相当于3-3.75秒（相当呼吸频率16-20次/分）。窦性心律不齐的产生机理：吸气时迷走神经紧张性减弱，心率逐渐快，呼气时迷走神经紧张度增加，心律逐渐减慢。摒气后记录心电图会转而整齐。如果不符呼吸周期的频率就考虑非呼吸性窦性心律不齐。非呼吸性窦性心律不齐较少见，多数属于病理性的，摒气后记录心电图仍然是不整齐的。异位激动诱发的窦性心律不齐----如房早代偿不全后P-P不整齐，快速的阵发型心动过速后回转的P波延迟出现后的节律重整等造成的窦性心律不齐、室早后心率震荡所致的窦性心律不齐。图2-40呼吸性窦性心不齐本图属于典型的呼吸性窦性心律不齐，心率由快逐渐慢，相当3秒一次周期，即呼吸20次/分。注意：做心电图时一些患者不适应或紧张，偶尔不自主地抑制呼吸，可以使慢周期与慢周期长短不一致。呼吸性窦性心律不齐并不一定完全按照固定周期交替出现。个别呼吸会显得较慢，小于16次/分。一般在心电监护时比较好判断呼吸与心律不齐的关系。此外，这份图要排除文氏型窦房阻滞。5图2-41室相性窦性心律不齐心电图1这是三度AVB心电图，心房率76次/分，心室率约38次/分。图中含有QRS的P-P间期比不含有QRS的P-P间期短约90ms，所以符合室相性窦性心律不齐诊断。这种窦性心律不齐不能套用呼吸性窦性心律不齐P-P间的差别，含有QRS的P-P间期比不含有QRS的P-P间期短20ms以上就可以诊断。大家可能会疑惑，不是说三度AVB，是P-P整齐，R-R整齐的吗？三度AVB诊断标准大多数本都是这样描述的！实际大多数存在着室相性窦性心律不齐。这样的窦性心律不齐，也要注意与房早二联律及二度窦房阻滞鉴别！房早二联律提前的P波形态是不一样的，这里的P波形态基本是一致的；文氏型窦房阻滞的P-P差别较大。该图符合三度AVB诊断吗？虽然还没有讲到三度房室传导阻滞（三度AVB),但以后用到的每一幅图都必须懂得其诊断，不能再像前面单独将P波、QRS波及T波那样带过了！这份图粗看好像P-R是固定的，容易误诊为二度II型AVB。但把它放在一起看就看出前后的P-R间期是不等的。如下图：图2-42室相性窦性心律不齐心电图2在网上讨论心电图时常遇到这样的情况，争论了很久，谁也不愿意这样对比看看。这里把胸导联复制移动到肢导联对比，一看就知道其P-R是不等的，即P波与QRS的关系是不固定。所以应该诊断三度AVB。还有个问题值得注意，用12导联同步心电图机记录心电图，记录时间太短，往往很难看出其差别。所以这种情况宜记录1分钟节律导联，别为了节约纸张省了心律失常必需记录的节律导联心电图。6室相性窦性心律不齐---是在二度以上AVB，特别在三度或高度房室传导阻滞时常见到，含有QRS的P-P间期短于不含有QRS的P-P间期时称为室相性窦性心律不齐。室相性窦性心律不齐其发生机理有：1）心室的机械收缩使窦房结的血液得到改善，窦房结的自律性随之提高，频率加快。2）心室的机械收缩反射性提高了窦房结的自律性。3）心脏收缩牵动窦房结而提高了窦房结的自律性。4）少数病例不排除室性逸搏的激动逆传到心房，侵入窦房结而引起窦性节律提前的可能性。图2-43窦性心动过速心电图本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，符合窦性心律，心房率152次/分，大于100次/分，P-R间期、QRS时间、Q-T间期正常，也无明显ST-T等其它异常改变，所以这幅图的诊断就是：窦性心动过速。小儿的窦性心动过速的标准，不同年龄阶段是不一致的，大家查表就行，不一一讲述了！注意：右房上部异位节律点致房速与窦速难区分。故窦速频率大于160次/分时与右房上部异位节律点致房速难以区分。有人认为以180次/分作为区分点，值得参考。我的看法要结合临床，如患者是发热、运动或躁动所致，大于180次/分，有时还是考虑窦速好。器质性心脏所致的小于160次也要注意房速得可能！最好是上心电监护或做动态心电图。看到房早诱发的心动过速，诊断房速无疑！这样的图就诊断窦性心动过速可以了，不必再加个窦性心律在第一位。如果还有左室高电压，ST-T改变。就成为：1、窦性心动过速。2、左室高电压。3、ST-T改变（×××导联）7图2-44窦性心动过缓本图P波符合窦性心律标准，P-P间期大于1秒，平均心率54次/分，符合窦性心动过缓诊断。窦性心动过缓的诊断标准不同的国家有所差别，我国的标准时窦性心律频率小于60次/分，有的国家诊断窦性心动过缓的标准是小于55次/分。中国人的各种标准都比欧美等国家小些！窦缓的产生机理多因迷走神经张力的增高所致，少数是有窦房结本身发生了病变或药物作用、或疾病因素导致心率慢。窦性心动过缓常见于运动员、老人，颅内压增高，梗阻性黄疸，低温、脑垂体或甲状腺机能减退，洋地黄及ß-受体阻滞剂等。偶见于急性器质性疾病如心梗等引起的窦房结缺血与坏死，亦见于各种原因引起的病窦综合征。通常心率小于45次/分的窦性心动过缓要注意找原因！（小于45次/分的窦性心动过缓称显著窦性心动过缓）窦性心动过缓与窦性不律不齐，常常一起出现，所以两者都符合者就诊断：窦性心动过缓伴不齐。3、窦性停搏窦性停搏（sinusarrest）是指窦房结在较长时间内停止发放激动，心电图表现为在一段较长间歇内无窦性P波出现；长间歇与正常P-P间期不成倍数关系；若窦性静止时间过长，常伴有交界性或室性逸搏、逸搏心律。窦性静止常突然出现，可由迷走神经张力过高或洋地黄、奎尼丁、高血钾、乙酰胆碱等药物引起，也可见于心肌炎、冠心病、麻醉过程、阵发性心动过速突然终止发作或窦房结功能衰歇等。窦性静止时间过长无逸搏出现，可引起昏厥或阿斯综合征发作。诊断是要与二度II型窦房阻滞与房早未下传相鉴别。下面讲病态窦房结综合症。4病态窦房结综合症病态窦房结综合征(sicksinussyndrome,SSS),简称“病窦综合征”。又称“窦房结功能衰竭”、“窦房结功能不全”等，是由窦房结及其周围组织的病变，导致起搏功能和(或)冲动传导障碍，产生一系列心律失常的综合表现。本征多见于冠心病、高心病、心肌病、心肌炎、风心病等疾病，部分为家族性。也有原因不明者。黄宛的“临床心电图学”讲到：多数“病窦”患者有隐性或显性冠状动脉供血不足，或发生在心肌梗死的急性期；多发年龄与冠心病多发年龄相互符合；大部分患者在安装了恰当的起搏器后，窦房结功能改善，窦性心律往往比较未治疗前增快些。目前有学者认为部分病态窦房结综合征患者存在基因异常，经研究显示HCN4存在突变，先天性SSS与INa—SCN5A改变有关。S.S.S征的心电图表现：1）持久的、严重的和难以预料的窦性心动过缓