18床Bentall手术护理查房

2020/1/21正常的主动脉瓣有三个瓣叶：左半月瓣、右半月瓣和后半月瓣心室舒张期Ventriculardiastole心室收缩期Ventricularsystole2020/1/21主动脉瓣狭窄的病因Causesofaorticstenosis先天性畸形Congenitalmalformations老年性主动脉瓣钙化Senileaorticvalvecalcification风湿性心脏病Rheumaticheartdisease主动脉瓣叶粘连、融合Aorticvalveleafletsadhesion,fusion主动脉瓣狭窄aorticstenosis主动脉瓣开口面积减少肺静脉高压右心衰竭左心室射血负荷左室向心性肥厚左心室收缩功能顺应性下降左心衰病理生理pathophysiologyPulmonaryvenoushypetension2020/1/212020/1/21主动脉瓣狭窄顺应性下降舒张末压力心绞痛晕厥AnginapectorisSyncope2020/1/212020/1/21急性:1.感染性心内膜炎Infectiveendocarditis2.主A夹层Aorticdissection3.外伤Trauma4.人工瓣膜撕裂Prostheticvalvetear慢性:•主动脉瓣疾病Aorticvalvedisease2/3为风心病•主动脉根部扩张Aorticrootdilatation主动脉瓣关闭不全的病因主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形主动脉瓣关闭不全Aorticvalvesincompetence主动脉内血液在舒张期返流入左室偏心性肥厚、扩大左心衰左心室容量负荷Sp、Dp左心室舒张末期压力CO室壁张力心绞痛pulmonaryhypertension右心衰pathophysiology2020/1/212020/1/21反流面积的大小心动周期舒张期的长短体循环血管阻力AIreverseflowReverseflowaeraofthesizeBeckoningcyclediastoliclengthSystemicvascularresistance急性主动脉瓣关闭不全左心室舒张期充盈量突然增加压力迅速增高左房压、肺静脉压迅速升高急性肺水肿心动过速以减少反流量增加CO二尖瓣舒张期提前关闭，缓解左房和肺静脉受左心室高舒张压的影响CO减少，低BP急性左心衰竭急性AI瓣膜置换术是用人工机械瓣或生物瓣进行替换人心脏瓣膜进行置换Valvereplacementsurgeryistousemechanicalvalvesorbiologicalvalvestoreplaceoriginalhumanvalves.主动脉瓣置换术2020/1/212020/1/21主动脉根部病变的常见外科术式Bentall手术、Wheat手术、David手术适应症、手术方法、超声观察Bentall手术带瓣人工血管主动脉根部替换+双侧冠状动脉开口移植术；适用于主动脉根部明显扩张瘤变，双侧冠脉开口明显移位，主动脉瓣无法成形修复者；手术方法：切开瘤变的升主动脉，切除病变主动脉瓣，用带瓣人工血管替换主动脉瓣，并于相应位置分别切开2个0.8~1cm的小孔，将双侧冠状动脉开口吻合于其上，最后将带瓣人工血管与升主动脉远端吻合；超声观察要点：主动脉瓣位人工瓣功能，是否存在瓣周漏，双侧冠状动脉吻合口漏等。2020/1/212020/1/21病例介绍CaseIntroduction病史medicalhistory姓名：贾俊明性别：男年龄：55主诉：因体力活动减弱伴偶发心前区不适入院，患者体检发现双侧晶状体脱位，在当地医院预行手术治疗，住院期间心脏彩超提示：主动脉瓣关闭不全(重度)，升主动脉扩张，马方综合征可能患者生长发育尚可，体力活动均正常，自发病以来，食欲、睡眠、大小便正常。体重未减轻。体格检查生命体征体温：37.0℃呼吸：12次／分脉搏：78次／分血压：113／68mmhg听诊结果双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，主动脉瓣听诊区可闻及微弱舒张期杂音，余瓣膜听诊区未闻及明显杂音，心前区未触及明显震颤，双下肢无水肿。辅助检查心脏彩超1.主动脉瓣关闭2.升主动脉扩张3.马方综合征可能2020/1/212020/1/21初步诊断马方综合征主动脉瓣关闭不全升主动脉扩张心功能二级2020/1/21心脏彩超超声图像1、主动脉瓣病变：主动脉瓣中度关闭不全并中度狭窄，升主动脉内径增宽2、二尖瓣轻度关闭不全三尖瓣轻度关闭不全3、左心舒张功能降低LV：70mm,EF:55%2020/1/212020/1/212020/1/21诊治经过7.22手术7.22-24在观察室治疗7.24病情平稳搬回病房2020/1/212020/1/21术前护理诊断•心排出量不足:头晕、乏力，与主动脉狭窄有关。•焦虑:与手术费用昂贵有关。•知识缺乏:缺乏对自身疾病的相关知识及护理。•术前护理措施术后病情患者于7.22号全麻及体外循环下行Bentall术，术毕于16:05返回监护室，给予心电监护、呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔等大等圆，固定四肢及引流管，听诊双肺呼吸音轻，后给予补液、输血。患者全麻清醒后精神尚可，尿量及尿色正常，次日逐步恢复饮食，食欲尚可，吸痰及口腔分泌物量少。术后病情T(℃)P（次／分）R（次／分）BP（mmHg）CVP（cmH2O)引流（ml)心包／纵隔术当天36.2起搏心率60次12120/80380/140术后第一天36.6起搏心率60次19～2290～120/40～605～1290/60术后第二天36.5起搏心率60次19～2288～115/50～608～10拔除引流管术后病情术后患者心率为起搏心率60次/分，窦性心率律齐，血压用血管活性药多巴胺200mg持续泵入，硝酸甘油针20mg持续泵入，维持稳定，CVP正常。术后患者体温正常，常规给予头孢西丁注射针消炎，磷酸肌酸钠、谷红营养心肌。术后留置引流管，引流液量不多，颜色正常。术后护理问题1.组织灌注不足：与术中丢失大量体液及心脏损伤有关2.低效性呼吸型态：与手术及术后伤口疼痛致咳痰无力有关3.潜在并发症：抗凝不足或抗凝过度4.潜在并发症：有出血的危险5.潜在并发症：有电解质紊乱的危险6.潜在并发症：有感染的危险术后护理措施（一）组织灌注不足维持循环功能稳定①加强血流动力学监测。应用多功能监测仪动态监测血流动力学变化，包括血压、中心静脉压等，根据血流动力学指标，补充血容量。②按医嘱应用强心、利尿、补钾和血管活性药物，应用输液泵或注射泵控制输液速度和输液量。③观察尿量.记录每小时尿量和24小时出入水量，术后24小时出入水量基本呈负平衡。④观察心率和心律变化，有无心律失常以及观察体温、皮肤温度和色泽，了解外周血管充盈情况。（二）低效性呼吸型态1、加强呼吸道护理，听诊双肺呼吸音，定时拍背、雾化，鼓励患者咳嗽、咳痰。2、持续心电监护，严密观察心率、血压、呼吸、血氧饱和度。3、定时监测血气分析结果，根据病人的生命体征和血气情况，调整供氧方式及流量。4、遵医嘱适当予以止痛剂，以减少病人呼吸肌做功。（三）潜在并发症的预防和护理1、抗凝不足与抗凝过度(1)为避免血栓形成，机械瓣置换术后，需终身抗凝治疗，生物瓣术后抗凝3-6个月。要定时定量口服（2）服药期间监测INR，使之维持在2.0～3.0.（3）加强患者的监测，如有无皮肤青紫瘀斑、牙龈出血等（4)注意饮食对抗凝药物的影响2、有出血的危险引流管的监测定时挤压引流管保持引流管的通畅观察引流液量及性质，观察伤口有无渗血升主动脉置换后，要保正血压的平稳，收缩压维持在100左右比较理想，既不容易出血，也能维持主要器官的灌注压，因此用硝酸甘油液泵入控制血压，必要时可改用硝普钠。左上肢肿痛可能与服用华法林抗凝和桡动脉穿刺出血有关。3、潜在并发症：有水电解质紊乱的危险（1）、准确记录出入量，注意水电解质平衡（2）、鼓励患者进食（3）、定时监测血气电解质4、潜在并发症：有感染的危险（1）注意无菌操作，在吸痰、更换引流等操作时防止污染。（2）中心静脉护理，定时、及时更换贴膜，消毒伤口，发现红肿热痛及时拔除。（3）做好口腔护理、皮肤护理、尿道口护理及呼吸道管理。（4）定时监测体温变化（5）遵医嘱定点抗生素治疗健康教育PreventionofinfectionDietPeriodicreviewMedicationguideActivityandrestSelf-test用药指导Medicationguide华法林只在体内抗凝，通过拮抗维生素K而产生药理作用。常用INR(国际标准化比值)评价即病人PT值/标准PT值建议术后INR：主动脉瓣替换者1.5~2.0记住服药时间要固定哦！8PM使用抗凝剂用药指导1、机械瓣需终生抗凝。2、定期复查:术后半年内，每个月复查凝血酶原时间（PT），半年后，每6个月定期复查。病人及家属要学会看凝血检查结果。3、药物反应:苯巴比妥，阿司匹林，吲哚美辛等药物增强抗凝作用，维生素K等止血药降低抗凝作用。4、自我监测:出现牙龈出血，口腔，鼻腔出血，皮肤青紫等抗凝过量或出现下肢冷，疼痛，皮肤苍白等抗凝不足的表现应立即就诊。饮食保持饮食结构的相对平衡应进食富含营养，易于消化的食物，报告高蛋白、高维生素等，同时，应少食多餐，养成良好饮食习惯。禁忌烟酒、咖啡及刺激性食物。心功能较差的病人要限制钠盐的摄入；应用利尿剂的病人，注意观察尿量及体重的变化。富含维生素K的食物会降低华法林抗凝作用，不易长期单调食用大量的某种含维生素K多的绿色青菜活动与休息术后1个月内避免剧烈体育活动，3个月内应限量活动，以后可逐渐增大活动量，6个月后可恢复正常学习和工作,但所有锻炼和运动均不应过度。注意事项尤其注意呼吸道炎症、牙周炎、泌尿系统感染等症状。对于不明原因的发热应及时就诊。定期复查定期复查，有什么不适症状时及时就诊