2016上消化道出血临床指南

上消化道出血（UpperGastrointestinalHemorrhage）定义病因临床症状诊断及治疗02030401CONTENTS目录定义•上消化道出血Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血•大量出血短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。•Treitz韧带十二指肠空肠区的上后壁有一束由肌纤维和结缔组织构成的十二指肠悬肌，固定于右膈脚上，十二指肠悬肌和包绕于其下端表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，又叫Treitz韧带。手术中，Treitz韧带可以认为是空肠起始的部位。病因•上消化道疾病•门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病•上消化道邻近器官或组织疾病•全身性疾病食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）胃十二指肠疾病：•消化性溃疡•Zollinger-Ellison综合征•急性胃黏膜损害•胃癌•胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)•其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上消化道疾病消化性溃疡•居消化道出血首位，年轻人好发。•球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性。•常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解。•一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血。•内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性。胃窦溃疡并活动性出血十二指肠球部溃疡并出血胃溃疡并血痂附着食管炎食管溃疡胃肠间质瘤•胆道出血•胰腺疾病累及十二指肠•动脉瘤破入食管、胃或十二指肠•纵隔肿瘤或脓肿破入食管上消化道邻近器官或组织的疾病胆道出血•血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等•血液病：血友病、ITP、白血病•尿毒症•结缔组织病•急性感染：流行性出血热，钩体病等•应激相关胃黏膜损伤全身性疾病•骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；•有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；•体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病•出血后肝细胞损害加重、黄疸、腹水、肝昏迷等；•预后差，死亡率高；•亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。食管胃静脉曲张分级（型）按食管静脉曲张的形态及出血的危险程度分轻、中、重3级：轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征；中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，无红色征；重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，有红色征或不论是否有红色征，食管静脉曲张呈串珠状、节结状或瘤状。串珠样食管静脉扩张食管静脉曲张（典型期）食管中下段粘膜皱襞(黑色部分↑)明显增宽、迂曲，呈串珠状充盈缺损，管壁呈锯齿状食管静脉曲张（典型期）食管中下段粘膜明显增宽、迂曲，呈蚯蚓状充盈缺损，管壁呈锯齿状食管静脉曲张（重度）食管上中下段粘膜明显增宽、迂曲，呈串珠状、蚯蚓状充盈缺损，管壁呈锯齿状胃底静脉曲张类别食管癌食管静脉曲张粘膜中断破坏增粗、迂曲、串珠、蚯蚓状壁柔软度硬、蠕动消失壁软、伸缩自如壁腔狭窄、狭窄上扩张扩张分界与正常分界截然无截然分界范围较短较长钡剂通过障碍顺畅、严重时轻度减慢食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断•发病概率消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常见的病因•年龄因素青少年：消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血青、中年：消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血，Dieulafoy溃疡等；老年：消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等29临床表现•呕血、黑便•失血性周围循环衰竭•氮质血症•发热•血象呕血与黑粪•是上消化道出血的特征性表现•均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度•呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块•需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核支气管扩张消化性溃疡、肝硬化、肺癌肺脓肿心脏病等胆道出血出血前症状喉部痒感胸闷咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、偶鲜红血中混有物痰泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有柏油样便，呕吐停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰失血性外周循环衰竭•是上消化道大出血很重要的临床表现•程度随出血量多少而异•表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态；外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊•老年人死亡率高33失血量估计心率（次/分）/收缩压(mmHg)休克指数失血量（%）70/140(18.6)0.50100/100(13.3)1.030120/80(10.64)1.530~50140/70(9.3)2.050~70休克指数与失血量评估出血是否停止的判断•反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；•外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；•红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；•网织红计数持续升高；•在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；提示有继续出血或出血尚未停止氮质血症•可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症•肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高；•肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留；•如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭；•出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。•在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。血象•失血性贫血•早期可无明显变化，经3～4小时以上才出现贫血；•正细胞正色素性贫血；•出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；•出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常；40发热•大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天；•机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；•发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。41诊断42排除消化道以外的出血因素•排除来自呼吸道出血:大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。•排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查•排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等与下消化道出血鉴别鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病多有下腹部疼痛肝,胆疾患病史块及排便异常或有呕血史。病史或便血史。出血先兆上腹部闷胀,疼中、下腹不适或痛或绞痛,恶心下坠,欲排大便出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血便血特点柏油样便,稠或暗红或鲜红,稀成形,无血块.多不成形,大量出血时可有血块出血的病因•病史•实验室检查•胃镜:首选;推荐急诊胃镜检查(24-48hr)•X线钡餐：一般在出血停止1周后进行•其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、•剖腹探查44•黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血----肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血；•反复规律性腹痛、黑便或呕血----消化性溃疡并出血；•剧烈恶心呕吐后呕出鲜血----食管贲门撕裂症45•厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物----胃癌•寒战、发热、黄疸或胆道病史----胆道出血46治疗①既往消化道疾病以及消化道出血病史②此次发病时的消化道症状③出血的特点④既往治疗消化道疾病以及此次发病后使用的药物⑤对消化系统有影响的药物使用情况，ex：阿司匹林、氯吡格雷⑥抗凝药物的使用情况⑦生活习惯⑧并发症⑨其他相关病史病史询问①血流动力学状态：心动过速、脉搏细弱、低血压或直立性低血压、缺氧的临床表现、末梢湿冷、意识状态改变②腹部查体：肠鸣音是否活跃、腹部是否有压痛、移动性浊音③慢性肝脏疾病或门脉高压的体征：肝大、脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母状脐周静脉突起、外周兴水肿④直肠指诊：直肠肛周情况及是否有血便或黑便全面查体一般治疗•卧床休息•保持安静平卧位、下肢抬高•保持呼吸道通畅，必要时吸氧•头偏向一侧,避免呕血时血液吸入引起窒息•监测血压、脉搏•测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等病情观察•呕血与黑粪情况•神志变化、脉搏、血压和呼吸情况•肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量•定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮•必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护51•严重消化性溃疡、EGVB、侵蚀大血管的恶性肿瘤出血、并发慢性肝病•难以纠正的低血压•鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物•心动过速•血红蛋白进行性下降或80g/L•INR1.5危险性上消化道出血的预测指标纠正失血性休克•积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液或中心静脉穿刺置管输液、测量中心静脉压•复苏液体包括生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品，通常主张先输入晶体液，合并感染的患者应禁用或慎用人工胶体53存在以下情况时可考虑输血：•收缩压90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg•血红蛋白70g/L•血细胞容积25%•心率120bpm需要基于全面的临床状况决定是否输血，要有输血过多与输血不足同样有害的意识紧急输血指征:•输血时需要配合晶体液或胶体液•输库存血较多时，每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml•对活动性出血和血流动力学稳定的患者不要输血•对活动性出血和血小板计数50*109/L的患者输注血小板•对纤维蛋白原浓度1g/L或INR1.5倍正常值的患者，给予新鲜冰冻血浆•对于EGVB患者，血容量恢复需谨慎，过度输血或输液可能导致继续或再出血•库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血•注意避免因输血输液过多而引起肺水肿•老年病人最好根据中心静脉压调整输液量液体复苏及输血治疗需要达到以下目标：•收缩压90-120mmHg•脉搏100bpm•尿量40ml/L•血Na+140mmol/L•意识清楚或好转•无显著脱水貌•血红蛋白80g/L•血细胞比容25-30%•血乳酸恢复正常基础治疗严重的急性上消化道出血联合用药方案为：静脉应用生长抑素+质子泵抑制剂当高度怀疑静脉曲张性出血时，在此基础上联用：血管升压素+抗生素药物治疗•抑酸药物急性上消化道大出血紧急处理：埃索美拉唑80mgiv，以8mg/H持续微泵或输液常规用法：埃索美拉唑40mgivdripQ12h法莫替丁20mg+生理盐水20mlivbid雷尼替丁50mg稀释后缓慢静脉推注（10min），Q6-8h抑酸药物的最佳抑酸水平：胃内PH4每天达8h以上胃内PH6每天达20h以上pH对止血过程的影响•止血过程为高度pH敏感性反应•酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下止血反应异常pH6.0以下血小板解聚凝血时间延长pH5.4以下血小板不能聚集及凝血pH4.0以下纤维蛋白血栓溶解60•止凝血治疗①输注新鲜冰冻血浆②止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；③止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；④维生素K：为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质⑤去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以8mg加入生理盐水100ml-200ml冰生理盐水中，口服、胃管或内镜下注入。•生长抑素及其类似物生长抑素是由多个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流，降低门静脉压力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等，是EGVB首选药物之一，也被用于急性非静脉曲张出血的治疗。使用方法：①首剂量250ug快速静脉滴注或缓慢推注，继以250ug/h静脉泵入，疗程5天。②高危患者，500ug/h生长抑素持续静脉