2.足程抗凝 更多保护

足程抗凝，更多保护—骨科大手术后VTE预防时限探讨ArchInternMed.1998;158:1525-1531.n=43,645VTE得到诊断的中位时间07142128354249566370778491天0.00.51.01.52.02.53.0症状性静脉血栓栓塞事件(%)2.8%THR2.1%TKRTHRTKR膝髋TKR后VTE发生率稳定时间4周THR:76%患者出院后发生VTE事件TKR:47%患者出院后发生VTE事件TKR：全膝关节置换THR后VTE发生率稳定时间10周骨科大手术后VTE发生风险持续达3个月THR：全髋关节置换•一项入组5607例关节置换患者术后症状性VTE的13年随访研究•所有患者均接受低分子肝素预防约10天或至出院时•结果–发生率为2.7%(1.1%发生PE、1.5%发生DVT、0.6%PE和DVT同时发生)–TKR术后发生时间为:12-20天–THR术后发生时间为:21-34天关节置换术后症状性VTE风险持续约35天JBoneJointSurg[Br].2006;88-B:386-91.•一项入组4840例关节手术患者术后迟发症状性DVT的前瞻性研究•所有患者均接受低分子肝素预防约10天•结果-发生率2.1%-平均发生时间-TKR:17(6-30)d-THR:27(3-150)d-NHF:36(3-150)d关节置换术后症状性DVT发生风险持续约35天ActaOrthopScand.2000;71(1):47-50.•一项骨科术后PE10年随访的研究•入组3954例髋部骨折行内固定、THR或TKR术后患者抗凝治疗10d•结果：PE发生率1.3%，平均发生时间为：•THR:35(5-94)天•TKR:24(1-173)天骨科大手术后PE发生风险持续24-35天ActaOrthopScand2003;74(3):299-304ArnesenH,etal.JThrombHaemost2003;1:971–975THR患者术后药物预防7天Vs.35天凝血参数比较（研究I）试验设计7ArnesenH,etal.JThrombHaemost2003;1:971–975•术后仅预防7天，患者仍处于高凝血状态•术后预防35天与7天相比，能显著缓解高凝状态F1＋2：人凝血酶原片TAT：凝血酶-抗凝血酶复合物D-Dimer：D-二聚体THR患者术后药物预防7天Vs.35天凝血参数比较（研究I）•THR术后发生DVT患者：TAT、D-二聚体水平增加值显著高于未发生DVT患者，呈现高凝状态THR患者术后药物预防7天Vs.35天凝血参数比较（研究II）TAT（μg/ml）D-二聚体（μg/ml）术后时间（天）术后时间（天）DahlOE,etal.ThrombRes1995;80:299–306.TAT：凝血酶-抗凝血酶复合物术后发生DVT术后未发生DVTN=5N=79•术后仅预防7天，TAT、D-二聚体水平在第6－20天达第二个峰值•术后预防35天较7天：TAT、D-二聚体水平显著降低•术后预防35天，高凝状态得到控制THR患者术后药物预防7天Vs.35天凝血参数比较（研究II）D-二聚体（μg/ml）TAT（μg/ml）术后时间（天）术后时间（天）DahlOE,etal.ThrombRes1995;80:299–306.TAT：凝血酶-抗凝血酶复合物术后预防7天术后预防35天N=5N=7指南推荐：THR后VTE预防时限可延长至35天2008年ACCP«静脉血栓栓塞症预防指南»推荐：手术类型推荐的血栓预防时限证据级别全髋关节置换术至少10天,延长至35天1A1AChest.2008;133:381S–453S.2009年NHMRC《澳大利亚住院患者VTE预防临床实践指南》推荐：全髋关节置换术患者，如无禁忌症，抗凝药物预防性治疗时间可延长至35天ClinicalPracticeGuidelineForthePreventionofVenousThromboembolisminPatientsAdmittedtoAustralianHospitals.2009.中国指南指出VTE风险可持续3个月《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》–关节置换术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月–全髋关节置换术后抗凝预防时限要长于全膝关节置换术后–DVT预防时限，最少10天，最长至35天中华骨科杂志2009;29(6):602-604临床现状：THR、TKR患者的平均住院天数为10-14天35天足程抗凝需要院外持续预防！手术出院后仍需持续VTE预防•出院后仍然会发生症状性DVT/PE，平均发生时间约35天•VTE是全髋关节置换术后再次入院的最常见原因•足程抗凝，提供从院内到院外的持续保护出院大多数DVT和PE是发生在出院之后如未预防，发生风险会增加时间院内预防VTE发生率0246810总VTEp0.0001主要VTEp0.0001症状性VTEp=0.0049.35.11.220.60.22周依诺肝素组(40mg一日一次)+安慰剂5周利伐沙班组(10mg一日一次)发生率(%)RRR79%RRR88%RRR80%RRR：相对危险度下降Kakkaretal.,Lancet2008;372:31–395周利伐沙班预防Vs.2周依诺肝素预防显著降低VTE发生率5周利伐沙班预防与2周依诺肝素预防出血事件发生率相当0246810125周利伐沙班81/12282周依诺肝素+安慰剂68/12296.6%5.5%所有出血事件发生率(%)P=0.25•THR术后患者VTE预防：5周利伐沙班（10mg，QD）Vs.2周依诺肝素组（40mg，QD）•与2周依诺肝素相比，延长疗程至5周利伐沙班并未增加出血风险Kakkaretal.,Lancet2008;372:31–3916小结•出院后仍有VTE发生，且是患者再次入院的主要原因•术后35天患者机体仍处于高凝状态•足程抗凝35天能更好地缓解高凝状态•院外持续，进一步降低VTE发生，且不增加出血风险•足程抗凝，为医生和患者提供从院内到院外的持续保护！谢谢！