第二届-偏头痛性眩晕

偏头痛性眩晕的诊断与治疗吴子明解放军总医院耳鼻咽喉-头颈外科眩晕诊疗中心偏头痛性眩晕的诊断与治疗•偏头痛是一种常见的慢性疾病，特点是严重的发作性头痛。常有前庭系统症状。2004年IHS分类没有包括前庭型偏头痛•MV可为一种疾病实体–明显的眩晕或非特异性的头晕–不稳感–运动不耐受偏头痛的诊断标准•无先兆A.至少发作5次B.头痛持续4~72小时C.头痛有如下特点的两项–单侧–搏动性–中-重度–日常活动加重，如步行、登楼梯D.头痛时伴有下列之一：–恶心和/或呕吐–畏光和畏声E.排除其它疾病偏头痛的诊断标准•有先兆性偏头痛A.至少发作两次B.偏头痛先兆C.排除其它疾病典型先兆–可逆转的视觉、感觉和言语异常，没有运动无力–同侧或双侧视觉症状，包括闪光、暗点、或线条；或者为视觉丧失；或一侧感觉症状（针刺感）或麻木感–至少下述症状之一a)一种症状在5分钟内逐渐出现，或不同症状连续出现b)每个症状至少持续5分钟，不超过60分钟–头痛符合偏头痛性头痛的特点，并在先兆同时或先60分钟内出现偏头痛性眩晕的命名•目前对于偏头痛引起的眩晕尚无统一的命名。目前所用的命名有：偏头痛性眩晕、良性复发性眩晕、偏头痛相关的眩晕、偏头痛诱发的眩晕和前庭型偏头痛。一些是纯描述性的、一些则提示了偏头痛和前庭系统之间的联系。目前最常用的是偏头痛性眩晕（MV）流行病学•偏头痛和眩晕两种疾病在普通人群中非常常见。偏头痛在欧美男性中发病率为4~6.5%，女性为11.2~18.2%，而一生中的患病率为23%。由于发病率较高，偏头痛和眩晕肯定有交叉，即两者之间没有因果关系•偏头痛和眩晕之间的关系不是或然联系。复发性眩晕的患者1/3的患者有偏头痛。偏头痛在眩晕门诊的患者中占38%，高于同性别、年龄对照组24%的发病率。偏头痛性眩晕在眩晕门诊患者中的发病率为7%，而在偏头痛门诊患者中为发病率为9%流行病学偏头痛性眩晕的病理生理•偏头痛是三叉神经-血管反射的神经源性无菌性炎症•MV也存在对前庭传入敏感性增加的情况。失衡和运动敏感与头痛同时发生，说明这种异常为中枢过程，而非简单的血管痉挛偏头痛性眩晕的病理生理•偏头痛性眩晕常缺乏偏头痛先兆持续时间的标准，与偏头痛没有时间联系•MV的敏化作用：发作间期，三叉神经刺激和前庭检查敏感性增强。前庭刺激也可诱发疼痛•根据作者的经验，MV可能是外周、中枢两种机制作用的结果临床表现•MV可见于所有年龄段–男性多见于40岁年龄组–女性在30~50岁间发生率最高–眩晕的持续时间数秒~数小时，甚至数天。数分钟~数小时最常见。但发作频率和持续时间可变–眩晕的主要类型是旋转性，伴有或不伴有头位或位置性眩晕–MV多在偏头痛发作后数月~数年后出现。不同研究结果变化较大。原因之一可能是采用了后确定诊断标准的方法，这使得患者选择有倾向性临床表现诊断标准•排除其他诊断：不能仅根据眩晕与偏头痛之间的关联诊断MV。因为前庭疾病和偏头痛在一般人群中的发病率都很高•Cass提出的诊断标准为：–偏头痛性头痛病史–偏头痛家族史–运动病、过度活动不耐受和视觉诱发的眩晕诊断标准•Johnson的诊断标准：–典型的偏头痛病史或偏头痛家族史–儿童时期的运动病史，或有与偏头痛有关的其它神经科症状•推荐应同以下的MRV的诊断流程：根据这一流程，将MRV分为确定性偏头痛性眩晕和可能偏头痛性眩晕诊断标准-肯定诊断偏头痛肯定诊断.发作性或波动性眩晕,运动幻觉或运动敏感.不仅仅是头昏.无明确病变(如梅尼埃病).症状不持续存在前庭症状中度或重度过去2年内，2次以上发作性前庭症状至少1次以上出现偏头痛．偏头痛性头痛．畏光．怕声确定性偏头痛性眩晕（definitemigrainousvertigo）偏头痛可能诊断。发作或波动眩晕,运动幻觉或运动敏感．仅仅是头昏．明确病变(如梅尼埃病)．症状不持续存在前庭症状中度或重度存在以下1种偏头痛症状．有偏头痛．至少2次眩晕有偏头痛症状．食物，睡眠，内分泌改变激发1/2眩晕发作.1/2发作抗眩晕治疗有效可能偏头痛性眩晕(probablemigrainousvertigo)诊断标准-可能诊断有关的神经耳科学疾病•MV的鉴别诊断应该考虑其他发作性眩晕–良性和中枢性阵发性位置性眩晕–梅尼埃病–短暂性缺血发作–第八对颅神经压迫综合征–内耳疾病和癫痫性眩晕良性阵发性位置性眩晕（BPPV）•尽管BPPV是一种特征鲜明的疾病实体，由于近一半的MRV有位置性眩晕，两者容易混淆。偏头痛患者BPPV的发病率较高，可能是缺血致椭圆囊病损。BPPV的诊断可以根据Dix-Hallpike检查的阳性反应做出。如果引出的位置性眼震不典型，须考虑其他类型的BPPV或中枢性位置性眼震。基底动脉型偏头痛•基底动脉型偏头痛通常见于年轻女性，常有家族史。首先出现类似典型偏头痛先兆的视觉现象，所不同的是累及双侧视野。患者可伴有眩晕、肢体不协调、构音障碍和双侧手脚麻刺感•眩晕是基底动脉型偏头痛最常见的症状，如果出现耳鸣和波动性听力下降，与梅尼埃病的鉴别较困难梅尼埃病•梅尼埃病患者一生中偏头痛的发病率为56%，而同年龄、性别的对照组发病率仅有25%。目前有两种解释：–梅尼埃病患者中可能同时就患有前庭型偏头痛–梅尼埃病和偏头痛之间有某种病理生理联系–作为梅尼埃病的标志之一，进行性听力下降在MV中见不到，只是偶有轻度、非进行性的听力下降。前庭功能检查可能鉴别梅尼埃病和MV伴有偏头痛和前庭症状的遗传病•偏头痛性头痛和眩晕可以是特异性遗传性疾病的临床表现。–Ⅱ型家族性发作性共济失调，定位于染色体19p13，与钙通道异常有关，约50%的患者偏头痛–家族性偏瘫性偏头痛(FHM)，是一种遗传性偏头痛综合症，该病有遗传性眼震、共济失调和特发性震颤。约一半与19p13染色体有关。偏头痛患者非前庭的主诉很常见，包括：头晕、困倦、不稳感等治疗•目前关于MV的治疗信息不多，也没有关于疗效观察的对照研究。Boismier提出一种阶梯式的治疗方法，首先按照内淋巴积水治疗，如果无效再进行抗偏头痛的药物治疗。随着对MV病理生理机制的认识和诊断标准的建立，其他的治疗策略也在出现治疗•生物反馈治疗的作用•前庭康复对MV有益•药物治疗和非药物治疗，尤其在严重患者，前庭康复有重要意义•钙通道拮抗剂和三环类抗抑郁药对于眩晕的复发控制有效•MV症状治疗的药物选择–异丙嗪由于其联合了抗晕和抗吐的特点，因此特别有效–镇静作用较轻的药物如茶苯海明（乘晕宁、晕海宁）和敏克静可用于治疗较轻微的眩晕发作–尝试应用曲坦类药物治疗男，31岁。发作性眩晕3年，头昏沉后出现眩晕，眩晕持续1~2小时。眩晕一般不伴头痛、耳鸣和听力下降。右侧头痛，伴恶心。患者声、光敏感。饮酒、休息差易诱发。血压正常。患者曾在炮兵服役检查：纯音测听高频下降较低频明显、前庭双温试验CP(左)=10%。高刺激率ABR右侧异常，VEMP右侧低振幅(左/右=1.76)。颞骨CT正常。耳蜗电图左-SP/AP=0.13。视动性眼震左侧低增益，右侧正常。患者无晕车。其母亲、妹妹晕车并有偏头痛病例分析一xxxxxx图1、纯音测听，双测高频下降较低频严重图2、VEMP检查，左侧正常，右侧低振幅女，49岁。发作性眩晕3年，体位改变时明显，并有平衡障碍。每次发作眩晕持续时间数分钟，2周左右好转检查：无自发性眼震。Dix-Hallpike（-），水平面翻转检查可见向左的水平位置性眼震和眩晕感，向右侧未见眼震。患者有偏头痛，运动病，有家族史。纯音测听正常，高刺激率ABR正常，VEMP正常，HSN可见垂直性眼震，前庭双温试验正常。眼动正常病例分析二病例分析三女，35岁。反复发生眩晕、恶心、呕吐1年，眩晕持续1小时以左右。患者少年时曾有剧烈头痛。在22~32岁，曾有发作性眩晕、恶心呕吐，左耳听力下降和耳鸣。当时被诊断为梅尼埃病接受利尿、抗组胺、低盐饮食治疗。两年前曾有眼前闪光现象并持续数分钟检查：神经系统检查、温度实验和旋转椅试验正常。左耳呈中-重度低频感音神经性聋，语言分辨率下降。右耳听力正常。头部MRI正常诊断分析：无先兆的偏头痛该病人开始于梅尼埃病，治疗有效。偏头痛和梅尼埃病均很常见，常发生于同一病人治疗和疗效：用抗偏头痛方案治疗。眩晕发作停止，低频听力和语言分辨率恢复正常病例分析三小结•非特异性头晕或与头痛有关的眩晕应考虑MV的可能性•偏头痛可以出现头晕和平衡失调•前庭功能检查可以发现异常•治疗方法多样，应结合患者的临床表现