26肠内营养

肠内营养enteralnutrition(EN)肿瘤外科赵会玲营养不良的后果体重丢失疾病康复过程延迟感染风险增加伤口愈合延迟虚弱与疲劳生活质量方面的负面影响(adaptedfromSandarsJ,2001)能量需求健康人体30kcal/kg体重/天卧床患者25kcal/kg/体重/天褥疮患者30-35kcal/kg体重/天营养不良或肿瘤患者30-40kcal/kg/体重/天主要内容一、肠内营养的概念二、历史三、意义与目的四、选择五、应用六、分类七、途径八、并发症九、护理措施一、肠内营养的概念（EN）定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。Ifthegutworks,useit.如果胃肠道有功能，就利用它蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养－外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：二、EN的历史1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲;1901年Einborn发明十二指肠管;1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠;1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;1973年Delany介绍空肠造瘘;1979年，Ponsky和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术近年来，出现腹腔镜下空肠造口术患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.四、营养支持的选择肠外营养(Parenteralnutrition,PN)肠内营养(Enteralnutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA肠内营养的优势维持和改善肠粘膜屏障功能：长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营养物质所需的能量增加。黎介寿,中国临床营养杂志2003;11(3):171-172.肠内营养的优势促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏：营养物质经静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。在摄入相同热能相同氮量情况下，经肠内营养治疗病人的体重增加及氮潴留程度均优于全肠外营养治疗肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。黎介寿,中国临床营养杂志2003;11(3):171-172.早期肠内营养vs.延迟肠内营养：死亡风险LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.-50%-67%-67%-52%-33%-67%-100%-80%-60%-40%-20%0%Carr延迟肠内营养风险基线=1早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度N=28(0.01-7.54)早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低BeierHeslinHartsellStewart荟萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结生存52%任何感染-28%吻合开裂-47%与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。如何判断肠内营养是否能开展？•第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。•美蓝吸收实验。肠鸣音危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白–外源性蛋白质形式，消化水解后吸收氨基酸–游离形式存在，直接吸收短肽(oligopeptide)由10个以内的氨基酸相连而成的肽多肽(polypeptide)由10个以上的氨基酸相连而成的肽李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.周爱儒,生物化学第6版,人民卫生出版社.人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)短肽吸收是蛋白吸收的主要途径67%游离氨基酸短肽蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽(67%)，其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.肠内营养制剂分类非要素制剂要素制剂组件制剂李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.非要素制剂非要素制剂（多聚体膳，polymericformulas）：以整蛋白或蛋白游离物为氮源，具有渗透压接近等渗、口感好、使用方便、病人易耐受等优点，既适于经口喂养，也可管饲。包括：匀浆制剂，混合奶，以整蛋白为氮源的非要素制剂李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.要素制剂也称单体膳，是一种营养素齐全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣营养剂，一般以氨基酸为氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精为碳水化合物，以植物油、MCT为脂肪来源，并含多种维生素和矿物质，又称化学组成明确制剂。例如：氨基酸单体类：爱伦多短肽类：百普素李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.短肽吸收机制的六大特点不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用100%被吸收，完全被人体利用主动吸收，H++依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负氮起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.组件制剂也称不完全营养制剂，是以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。它可对完全制剂进行补充或强化，以弥补完全制剂在适应个体差异方面欠缺灵活的不足；亦可采用两种或两种以上的组件制剂构成组件配方，以适合病人的特殊需要。常用的：蛋白质组件、碳水化合物组件、脂肪组件、维生素组件和矿物质组件。李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.患者肠内营养决策流程图肠内营养无肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方特殊疾病配方七如何进行肠内营养治疗?答案推荐营养素供应肠内营养的管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养PEG胃/小肠PEG胃空肠细针穿刺造口术EPJnasogastric肠内途径选择鼻空肠管鼻胃管肠内营养治疗的途径经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养治疗的途径胃造口螺旋型空肠管PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者经皮内窥镜引导下胃造口管PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)八、肠内营养的并发症腹泻水和电解质平衡紊乱腹胀（一）胃肠道并发症1、腹泻：1）营养制剂选择不当2）营养液高渗且滴速过快3）营养液温度过低4）严重营养不良、低蛋白血症5）乳糖酶缺乏6）医院内发生菌群失调7）胰腺疾病、胃部手术、肠道梗阻、回肠切除或广泛性肠炎的病人，易发生脂肪吸收不良1、腹泻措施：初次喂养应以低浓度等渗液、单一成分为宜，使病人逐渐适应，防止渗透性腹泻。营养液现配现用，温度以38-40℃为宜，注意容器消毒，每日喂养后必须用温开水冲管，防止营养液在胃管内潴留。发生腹泻的大便中有脂肪球时应减少肠内营养液总量，并使用庆大霉素、盐酸小檗碱等药物。（一）胃肠道并发症2、腹胀、恶心、呕吐胃潴留：或称胃排空延迟，是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出4-6小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。胃的工作正常吗？•通常每6小时监测胃残留量(GRV)–胃内储留量≤200ml，维持原速度–胃内储留量≤100ml，增加输注速度20ml/h–胃内储留量≥200ml，暂停输注或降低输注速度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）胃潴留如何处理：必要时给予胃肠减压及胃动力药；在早期肠内营养过程中，每日6AM空腹及每次鼻饲前回抽胃内容物。早期胃肠动力药能增加危重患者的胃排空，减少患者对营养支持的不耐受性，提高营养摄入。对于严重的胃肠道反应，应给予解痉、止泻等药物治疗。（二）代谢并发症1、水和电解质平衡紊乱:脱水、高血钾、低血钾、低血钠、铜、镁、钙等矿物质缺乏2、高血糖、低血糖3、维生素缺乏4、必需脂肪酸缺乏5、肝酶谱异常①高血糖：可选用整蛋白肠内营养液——瑞代。并给予鼻饲或静脉输注降糖药物，Q4h末梢血糖监测，根据病人血糖水平调整胰岛素用量，控制血糖在6-10mmol/L。②低血糖：停止鼻饲营养时应及时补充糖水。③高钠血症：限制钠盐的供给，静脉和鼻饲钠盐总量不超过4-5g，同时增加鼻饲水分的供给。④维生索缺乏：营养液中加入维生素丰富的食物，必要时静脉补充，防止维生素尤其是B族维生素的缺乏。但应注意营养液中不能加入维生素C，防止营养液凝固、变质。（三）感染并发症1、营养液被污染2、滴注容器或管道污染3、吸入性肺炎误吸的原因插管刺激胃潴留体位插管病人气囊管理不当误吸的预防措施：1、鼻饲前应确保胃管位置正确,及时观察有无移位、脱出；2、鼻饲时床头抬高30-45°，鼻饲后应保持床头抬高30-60min，避免翻身、拍背、立即吸痰、搬动病人，有利于食物消化，促进胃排空，防止体位过低导致食物逆流；有气管切开者，鼻饲前可给予吸痰，鼻饲后吸痰时动作轻柔，吸痰管不宜插入过深。3、尽量采用连续灌注。4、每4h检查一次胃残液量，文献报道最大残留量为60-150ml，常用的胃残留量为EN流速的1.5-2.0倍。5、