第五章 正确认识中药毒性合理应用毒性中药

中药是我国传统药物的总称，是指在中医药理论的指导下，用于预防保健及防治疾病的天然药物及其加工制品。事实上，近年来中药毒副作用发现的频率正日渐增高，中药的毒性反应也成为目前国内外关注的热门话题之一，同时也是中医药走向世界的主要壁垒。目前，对中药毒性的认识有两个误区：一是对有毒中药谈虎色变，加以否认，不敢使用，导致非用有毒中药不可的一些疑难重症治不了，使临床疗效下降。另一种认为中药无毒性，随便滥用。因此，为避免和减少中药毒性反应的发生，合理应用有毒中药显得尤为重要。主要内容•中药“毒”的内涵•有毒中药及其分类•有毒中药的毒性成分及主要临床表现•中药毒性产生的原因及影响因素•有毒中药安全使用对策一、中药“毒”的内涵1.“毒”即谓药古代，“毒”与“药”不分，认为凡治病之药皆为毒药。《淮南子·修务训》云：神农尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就。当此之时，一日而遇七十毒。《黄帝内经》：“当今之世，必齐毒药攻其中……”2.“毒”指药物的偏性药物之所以能够祛邪疗疾，是因为具有某种偏性，这种偏性就是它的毒性。《神农本草经》记载：“药有酸、咸、甘、苦、辛五味，又有寒、热、温、凉四气，及有毒、无毒。”载药365种，分上、中、下三品，张景岳云：“药以治病，因毒为能，所谓毒药，是以气味之有偏也……是凡可辟邪安正者，均可称为毒药，故曰毒药攻邪也。”3.“毒”指毒副作用魏晋以后“毒”的含义逐渐专指那些药性强烈，服后容易出现毒副作用，甚至致人死亡者。《诸病源候论》曰：“凡药物云有毒及大毒者，皆能变乱，于人为害，亦能杀人。”中医药学理论认为，毒性是药物对机体所产生的严重不良影响及损害，是用以反映药物安全性的一种性能。毒性反应会造成脏腑组织损伤，引起功能障碍，使机体发生病理变化，甚至死亡。二、有毒中药及其分类大毒：凡使用小剂量即可发生毒副反应且症状发生快而重，能引起主要脏器的严重损害，甚至造成死亡。有毒：使用较大剂量方出现毒副反应，且症状发生较慢、但中毒症状较重，甚者导致脏器损害，如用量过大时造成死亡。小毒：使用大剂量或蓄积到一定程度才出现毒副反应，且症状较轻，一般不损害组织器官、不易造成死亡。无毒：一般不发生毒副反应，用超大剂量或蓄积到相当程度才出现毒副反应。2005版《中国药典》收载毒性中药72个，其中大毒品种10个，有毒品种37个，小毒品种25个。经统计，目前已有国家标准含大毒药材中成药约为413个品种。三、中药的毒性成分及主要临床表现有毒中药大多含有一定的有毒化学成份。了解这些有毒化学成分是正确认识和使用有毒中药的前提。因为只有这样才能有目的地采取必要方法减轻和消除其毒性。其有毒化学成分主要为生物碱、强心苷、氢氰酸、皂苷、马兜铃酸、毒蛋白类及神经毒、含砷和汞重金属等。现代药理研究表明，中药的有毒物质可分为两种情况：一是有毒成份为非有效成份，如半夏、白果、苍耳子等都含有无治疗作用的有毒成份，把他们去掉可以防止中毒；二是有毒成份便是有效成分，即以其毒性来治疗疾病，如川乌、雪上一支蒿等乌头类生物碱有剧毒；马钱子的番木鳖碱、巴豆中的巴豆油等既是有毒成份，也是有效成份。1.毒性成分为生物碱的中药含乌头碱类的中药含莨菪碱类中药：含番木鳖碱类中药含秋水仙碱类中药2.含氰苷类中药3.含强心苷类中药：4.含马兜铃酸类中药：5.毒性成分为毒蛋白的中药•6.含重金属类药：四、中药毒性产生的原因及影响因素1.品种混用一些中药的基源品种往往有数种之多，其基源品种不同所含化学成分、生物活性和毒性也有所差异；同时中药还存在地区性的用药习惯不同，同名异物，同物异名等问题，造成中药滥用、混用而中毒。2.炮制方法不当中药炮制是我国传统的一项制药技术,炮制的目的之一是降低或消除药物的毒性、烈性或副作用,确保用药安全。中药在进入临床使用和制剂投料前均应经严格、规范的炮制，炮制方法的不同可致质量相差悬殊，毒性相差也大。3.煎煮不当中药汤剂的煎煮质量与器具、水质、煎法、火候、时间、药物的先、后入等因素有关，不同的药物煎煮要求不同。4.制剂工艺不合理、质量标准不完善合理的工艺、完善的质量标准对保证产品质量具有至关重要的作用。特殊药材特殊煎法5.药物配伍不当中药大多数为配伍用药，其制剂亦大部分由多种中药材配方制成，中药合理配伍直接影响到疗效与安全性。配伍禁忌：十八反、十九畏某些中药与化学药物的配伍禁忌庆大霉素阿米卡星诺氟沙星卡那霉素链霉素磺胺类药物6.剂型改变或给药途径不当随着现代科学技术的发展，人类的不断创新，中药片剂、口服液、免煎剂、注射剂等新剂型的不断涌现，给药途径也有改变或创新，但是制剂纯度问题，有效成分改变与否，以及机体利用问题等，可能会与原制剂有所不同,而目前对某些中药成份的药理、毒理缺乏科学认识，以及对中成药制剂内在质量特别是注射剂难以科学控制，导致某些用药不良反应的出现。7.药不对证中医药治疗疾病的基本原则是辨证论治，倘若临床使用不当，违反辨证施治的原则，不但影响疗效，还会产生不良反应。8.服用过量或长期用药中药的毒性有无还与药物用量及用药时间有关。药物都有二重性，使用恰当，剂量准确，起治疗作用；反之，则损害机体。9.患者个体差异每个人体质强弱不同，对药物的耐受程度也不一样，中药使用过程中出现各种类型的不良反应，与体质因素有着密切的联系。10.药物的滥用、误用一些患者过分迷信偏方、秘方,人云亦云,人用亦用;或听信游医药贩,随便滥用中药,而发生不良反应。五、有毒中药安全使用对策（一）使用方面（二）研制方面（一）使用方面1.采取正确的煎服方法采取正确的煎服法是保证有毒中药用药安全的重要环节之一。合理久煎服用方法2.严格限制用药剂量有毒中药安全范围窄，常用量小，稍有不慎即可导致中毒，因而对其剂量要严格控制。限制每次用药的剂量限制用药的时间把握用药的总剂量防止药物在体内蓄积不可超量使用中病即止3.必须合理配伍有毒中药的毒副作用可通过恰当的配伍来减轻或消除，提倡“若有毒宜制”，通过药物之间的配伍来制其毒性。畏杀4.辨证应用毒药临床用药时，首先在于辨证是否准确，用药是否对症，而不完全在于药物是否有毒。5.选择合适剂型由于中药毒性成分有不同的理化特性，在不同的剂型中显示的毒性大小亦有不同。辨病、辨证、辨人、辨地域、辨时间（二）研制方面1.加强中药材生产规范化，完善毒性中药的质量标准我们必须从中草药的源头抓起,严格执行GAP，尽快建立科学的、合理的、规范化的中药材质量控制体系，确立中药材的安全监测机制，从源头上保证中药材的安全生产，做到药材质量标准化。2.加强加工炮制方法研究加强有毒中药炮制方法的研究，采用新技术、新设备用于中药炮制,制订科学的、规范化的中药饮片质量标准,保证中药炮制的稳定性、客观性、合理性和科学性，达到炮制解毒、减毒、制毒和增效的目的，以确保临床用药安全、有效。3.加强中药毒性规范化研究对中药的研究主要集中在化学成分、药理、药效等方面，取得了一定的成果。但对中药毒副反应的研究如药物有效剂量、毒性剂量、毒副反应作用靶点、毒性产生机理及预防急救手段等方面研究尚很局限。有必要对中药毒性进行更加规范化研究4.加强有毒中药安全性评价工作中医药数千年的临床实践已经证明，有毒中药也具有显著而独特的临床疗效，因此对其开展广泛、深入的安全性研究对趋利避害地精准使用这类中药具有重要意义。建立规范的、系统的、科学的评价体系总之,既不能盲目乐观忽视中药的毒副作用,也不能盲目悲观怀疑中药的疗效。必须坚持科学的、实事求是的观点，正确把握和认识中药的毒性，只有熟悉中药的毒性，辨证用药，严谨配伍，规范炮制，掌握用药剂量，合理煎药，明确服法，才能做到明其利而用之，知其弊而制之，扬长避短，充分发挥有毒中药独特的临床疗效。