眼震相关知识

眼球震颤康复科头晕与眼震•头晕/眩晕或共济失调常由前庭疾病或前庭中枢的病变引起;其发病机理可能是由于掌管人体平衡的主要信号源，即视觉信号、本体感受信号以及前庭信号的传入系统损伤，也可能是由于中枢综合这些定向信号发生了改变，所以病人除有上述症状外还常常伴有恶心、眼球震颤或异常眼球运动。•眼震是前庭反应的一个很重要的可观察的体征，有助于眩晕疾病的定位诊断。眼球异常运动对大脑、小脑及脑干等病变的部位及其机能状态可提供一定的依据。眼震的定义•眼球震颤（nystagmus），简称眼震。是一种不自主的、有节律性的，往返摆动的眼球运动。常由视觉系统、眼外肌，内耳迷路及中枢神经系统的疾病引起。与眼震相关的解剖———半规管•三对半规管是主要的前庭终器官，一对为水平向，两对为垂直向，它们彼此排列互成直角。每个半规管的壶腹中都有特殊的感受器，即毛细胞。半规管中内淋巴的流动剌激毛细胞引起神经冲动，传到内耳道底的前庭神经节，节细胞的轴突合成前庭神经，伴随耳蜗神经通过内耳道，在桥小脑角处进入脑干。于此处前庭神经分别向小脑和前庭神经核投射。与眼震相关的解剖——前庭神经核•每侧前庭神经核分为四组，包括前庭神经上核、前庭内侧核、前庭外侧核和前庭脊髓核。•（1）前庭神经上核发出的纤维直接去小脑的前庭神经纤维到达同侧和对侧的小脑顶核、绒球小结叶和小脑的皮质，自小脑顶核发出纤维到达同侧的前庭外侧核。•（2）由前庭外侧核发出的纤维组成前庭脊髓束下行进入脊髓前索，并发出分支支配脊髓前角细胞。前庭系统通过上述的小脑-前庭和前庭外侧核-脊髓前角细胞的神经通路，来维持躯体的平衡。•（3）所有四个前庭神经核都经过内侧纵束与各眼外肌核发生联系。与眼震相关的解剖———前庭中枢•外周前庭的传入信息传到脑后，在三级中枢内进行加工处理。这三级中枢是脑干、小脑和大脑。•脑干中的前庭中枢：主要是前庭核复合体。前庭核复合体是前庭神经冲动传导的中继站，具有接受、整合、调节前庭信息的功能，包括前庭内侧核、外侧核、上核和下核。除接受前庭末梢感受器信息冲动外，它还接受对侧前庭神经核，以及视觉系统、小脑、大脑皮质等部位传来的信息。前庭核神经元可自发放电，以维持前庭系统静态平衡。与眼震相关的解剖———前庭中枢•小脑中的前庭中枢：小脑可以直接接受来自外周前庭感受器的神经传入纤维，也可以接受来自前庭核复合体的次级传入纤维。小脑将这些纤维传入的信息进一步整合、分析后，继续向上一级中枢或相应的效应部位传导（如通过动眼神经核支配眼球的运动），并给予前庭神经核或外周前庭以反馈性的调节。虽然小脑不是前庭反射必须的，但当小脑切除后，前庭反射变得定位不准确且效率低下。与眼震相关的解剖———前庭中枢•可以肯定的是，前庭神经核与大脑皮质之间存在有联系，但大脑皮质的前庭代表区（即主管前庭平衡感觉的中枢）确切位置仍然不甚明确。据认为猴的前庭代表区在中央后回后部分头部皮肤代表区附近。在刺激人听皮质前方的颞上回皮质时，病人常有眩晕等平衡失常的感受。目前一般认为前庭皮层代表区可能为多区域的，但仍有待进一步的探索和研究。与眼震相关的解剖———前庭输出通路•时至今日，已知前庭神经系统有7条神经输出通路：前庭眼动通路、前庭脊髓通路、前庭小脑通路、前庭网状结构通路、前庭植物神经通路、视前庭相互作用通路和前庭皮层通路。•其中主要的有前庭眼动通路、前庭脊髓通路和前庭植物神经通路。前庭眼动通路的作用是在头部运动的过程中保持视力不变、稳定视觉。前庭脊髓通路的作用是维持躯体的稳定，保持姿势平衡。前庭植物神经通路主要表现在前庭受刺激时，会出现恶心、呕吐、心律减慢、血压下降、面色苍白等植物神经症状。与眼震相关的解剖———内侧纵束•内侧纵束走在脑干中缝两侧，自中脑的最上部，至延髓的最下部，然后进入脊髓前索，多数纤维止于颈髓。•（1）自中介核和后联合核发出下行纤维，此两核位于中脑被盖的最上部，它们接受苍白球、黑质和上丘的纤维，其功能是使眼肌和颈肌受到锥体外系的控制，维持肌张力。•（2）自前庭核发出的二级纤维，分为上行和下行两部分加入内侧纵束。上行纤维中部分止于同侧动眼神经核及滑车神经核，部分止于对侧外展神经核。下行纤维则主要止于对侧副神经核和上颈髓的前角细胞。此束的功能主要是使眼肌和颈肌受前庭系统的反射性控制。•（3）内侧纵束中另有联系外展神经核、副外展核和对侧动眼神经的核间纤维，以实现两眼同向侧视运动。与眼震相关的解剖———眼外肌•眼外肌是司眼球运动的横纹肌，每眼各有6条，按其走行方向分直肌和斜肌，直肌4条即上、下、内、外直肌；斜肌两条是，上斜肌和下斜肌。•任何眼球运动均不是单独某条眼外肌的作用，而是通过所有眼外肌共同完成。双眼能维持正常眼位，各主动肌、拮抗肌、配偶肌间能如此默契、协调地工作是因为在左额叶眼球运动中枢支配下，眼外肌保持自身的紧张力、来自小脑及其他平衡器官的兴奋性。•在同向运动中，双眼就如同有12条缰绳的两匹马，在马车夫(大脑)的统一支配下协调地同时向一个方向运动，转弯时每匹马一侧的缰绳同时收紧、另一侧的缰绳就要同时放松，才能顺利行进。临床上任何原因导致的功能性眼外肌肌力不平衡、或由于中枢、外周神经、眼外肌肌肉或肌肉接头异常导致眼外肌器质性病变，引起一条或多条眼外肌麻痹不能协调运动、不能够保持正常眼位，均可造成双眼单视功能异常。与眼震相关的解剖———眼外肌的神经支配•上、下、内直肌及下斜肌受动眼神经支配，外直肌受展神经支配，上斜肌受滑车神经支配。•滑车神经为较小的神经，其神经核与动眼神经核是相连的，其神经纤维自核出发后交叉到对侧在脑千背侧下丘的下方穿出中脑。以后环绕中脑及大脑脚向腹侧行，穿过大脑后动脉与小脑上动脉之间，在小脑天幕切迹处穿过硬脑膜，由后颅凹进入颅中凹，穿越海绵窦，然后经眶上裂进入眼眶，支配上斜肌。与动眼神经核相似，滑车神经核与眼运动的各种神经核之间，与前庭神经核之间，与大脑皮质之间也都有联系。与眼震相关的解剖———眼外肌的神经支配•上、下、内直肌及下斜肌受动眼神经支配，外直肌受展神经支配，上斜肌受滑车神经支配。•动眼神经核在中脑上丘水平，动眼神经核与滑车神经核及外展神经核都有联系，这可以构成两眼的协调运动。位于脑桥的眼球协同运动中枢，通过内侧纵束将动眼神经的内直肌核与对侧的外展神经核连系，这样在眼球向某侧转动时，一侧的内直肌配合对侧的外直肌一起收缩。动眼神经经过内侧纵束与前庭神经核发生联系，头位改变时眼球之代偿性运动以及转动后之眼球震颤都是通过这些联系起作用的。又动眼神经核上与大脑皮质也有较复杂的联系，此种联系可以产生一些高级的眼球运动，例如命令眼球的随意活动，以及眼球的注视功能等。与眼震相关的解剖———眼外肌的神经支配•上、下、内直肌及下斜肌受动眼神经支配，外直肌受展神经支配，上斜肌受滑车神经支配。•外展神经外展神经核在脑桥。面神经核发出的纤维绕过外展神经核形成面神经襻，这使在定位诊断时两者发生密切的联系。外展神经核的纤维在脑桥下端穿出腻干，沿着颅底斜坡向前进行，跨越颞骨岩部，进入海绵窦，也从眶上裂穿进眼眶，到外直肌。外展神经在颅底的进行路线最长，因此较易受颅内各种病变影响。外展神经核也通过内侧纵束与其他眼运动神经核及前庭神经核等发生联系，此外也与大脑皮质有核上纤维相联系。眼震及异常眼球运动的分类•以眼震的振幅及速度为准，眼球震颤主要分为跳动性眼震和摆动性眼震。•前者是眼球震颤在某一方向运动的快，而在另一方向运动的慢，有快相和慢相之分，其快相方向为眼震的方向。•眼球运动的慢相朝向前庭兴奋性较低的一侧，快相朝向前庭兴奋性较高的一侧。因快相便于观察，故通常将快相所指方向作为眼震方向。•后者眼球在往返两个方向的运动速度及幅度均相等。•眼球震颤的幅度分为大、中、小。眼球震颤的强度分为三度:Ⅰo、Ⅱo、Ⅲo。眼球震颤的频率指每分钟眼球往返震动的次数，可分为高、中、低。•指每分钟眼球往返震动的次数,其中10～40次/分的称慢性眼震,40～100次/分称中速眼震,100次以上为快速眼震。•Ⅰ°眼震仅出现于向快相侧注视时;Ⅱ°向快相侧及向前正视时均有眼震;Ⅲ°向前及向快、慢相方向注视时皆出现眼震。眼震及异常眼球运动的分类•以眼震的方向为准，眼球作左右来回往返运动为水平性眼震。眼球作上下往返运动为垂直性眼震。眼球沿前后轴作反复旋转运动为旋转性眼震。另外还有混合性眼球震颤，如水平旋转混合性及斜型眼震。眼震及异常眼球运动的分类•根据诱发方式分为：•1、生理性眼震是正常人受到生理性剌激后引出的眼震。例如:旋转试验、温度试验所诱发的眼震。另外，当固视一个目标且其仅能被一眼看到时可诱发的眼震。其它还有如药物诱发的眼震等均为生理性眼震。•2.反跳性眼震是患者正面固视时无眼震，向侧方凝视时有向该侧的凝视眼震，逐渐减弱消失，当眼球恢复到直视位时则出现向相反方向的眼震。见于慢性小脑疾患。•3、眼阵挛类似于外周运动系统的肌阵挛，是眼球过度活动，它可发生在所有平面，可能与脑干脑炎有关，其机理可能在连接红核-齿状核及橄榄核的三角区有病变时引起。•4、闪电样眼动是眼肌阵挛，引起突发快速来回的水平共轭运动，像闪电一样运动，其发生机理的责任部位在中脑被盖-前顶盖区的病变。眼震及异常眼球运动的发病机理•1、自发性眼震的产生是当一侧半规管、前庭神经、前庭神经核或内侧纵束受到剌激或破坏时，另一侧前庭系统功能相对的占了优势，使其支配的患侧的外展神经核、副神经核和健侧的动眼神经核的兴奋性也占了优势，致使患侧眼外直肌和患侧胸锁乳突肌及斜方肌收缩，健侧内直肌收缩，使双眼向患侧发生方向的偏移，同时双眼不能长久地维持在这个眼位，大脑皮层中枢进行纠正，故眼球急速向健侧，再回到原位，然后再缓慢的向病侧移动，如此反复。眼震及异常眼球运动的发病机理•2、凝视性眼震的产生与视网膜-中枢-眼肌间反射障碍和前庭系统内不平衡有关。当一侧迷路或前庭神经病变时，该侧迷路自发传入的冲动减弱，而健侧传入冲动很强，故左右迷路传入冲动不对称引起眼震。•3、位置性和变位性眼震的机理到目前仍说法不一，多数学者认为位置性眼震除了与耳石器脱落粘附于后半规管壶腹嵴、内淋巴流动有关外，还与颅腔内脑脊液、血液的静脉压升高以及改变头位时所引起的锥-基底动脉供血不足等多种因素有关。•4、摇头性眼震的产生机理到目前不甚清楚。有人认为水平急速摇头后，立即出现眼震第一相，一般代表不足的眼震;第一相消失一段短暂的潜伏期后，出现与之方向相反的第二相眼震，它代表眼震的恢复;它的方向代表病变侧。各种眼震及异常眼球运动的临床意义•（1）水平性自发眼震［9］:多出现在左右前庭系不平衡时，如一侧迷路疾患、早期听神经瘤、耳部带状疱疹等。脑干或小脑病变多在侧方凝视时出现。•（2）水平旋转混合性眼震:多见于周围前庭疾患，前庭末梢剌激性病变引起同侧的眼震，破坏性损害引起对侧的眼震，同侧倾倒及同侧错指物位，患者严重眩晕和周围性运动性幻视。如急性迷路功能减退、梅尼埃病发作时眼震向患侧，其后变为向健侧，有时这种眼震也会出现在中耳炎或梅毒等，，反复检查有疲劳现象且眩晕减弱。前庭神经元炎患者的眼震多向健侧。各种眼震及异常眼球运动的临床意义•3、垂直性眼震:多见于后颅窝病变，特别是病变位于正中或左右两侧对称性损害时出现。•下跳性眼震病变在下部脑干（延髓和脑桥）和小脑下蚓部;上跳性眼震病变在中脑前四叠体区和小脑蚓部顶核附近。4、旋转性眼震:多见于前庭核病变，如延髓空洞症、中脑疾患、小脑病变仅在侧方凝视时出现且逐渐减弱，垂头位时出现旋转性眼震伴眩晕、恶心等多为良性发作性位置性眩晕。各种眼震及异常眼球运动的临床意义•5、凝视性眼震较大的听神经瘤压迫脑桥引起Bruns眼震，向一侧为大振幅凝视不全麻痹眼震，向另一侧为小振幅高频率的眼震，大振幅一侧为以脑桥为中心的脑干损害，其机理是由于脑干受压或小脑受损后，使其对前庭神经核的控制发生障碍，使双侧前庭神经核的兴奋性失调。脑干、小脑性病变多出现在侧方凝视时的水平眼震。脑干、小脑病变出现的水平眼震和先天性眼震多在凝视时眼震加强。末梢性单侧水平凝视眼震，多有疲劳现象，闭眼时自发性眼震与凝视眼震方向一致。各种眼震及异常眼球运动的临床意