CVVH滤过率和滤过分数

CVVH滤过率和滤过分数计算目录CVVH的基本原理CVVH治疗剂量计算CVVH期间药物剂量调整弥散弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。对流对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。CRRT的基本作用原理滤过-对流基础上的溶质与水分清除透析-弥散基础上的溶质清除吸附-炎性介质、内毒素肾小球滤过率(GFR)：单位时间内两肾生成滤液的量正常成人约125ml/min滤过分数：肾小球滤过率与肾血浆流量的比值。FF=125/660*100%=19%生理状态下的肾小球滤过率影响肾小球滤过的因素血浆胶体渗透压（白蛋白低时，GFR升高，可能使血肌酐有所下降，不代表肾功能好）囊内压肾血浆流量原理与机制弥散对流吸附500500050000CVVH的基本原理AV滤出液CVVH溶质清除机制—对流作用溶质随液体移动----“溶剂拖移”CVVH溶质清除机制—对流作用对流液体从半透膜压力高的一侧流向压力低的一侧，溶质随之移动跨膜压为源动力肾小球清除水和溶质的方式血液滤过的溶质主要清除机制受滤过膜面积、跨膜压、筛选系数、血流量影响清除中、小分子物质CVVH液体清除机制—超滤超滤跨膜压(TMP)作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动TMP越高，超滤越多---溶质清除增加CVVH定量治疗评价指标超滤率(UFR)单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量单位：ml/kg.hUFR=BFRin–BFRoutUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMPLp：滤器膜超滤系数；A：滤器面积；TMP：跨膜压CVVH定量治疗评价指标滤过分数(FF)单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数FF=Quf/QpQuf(ml/h)=超滤速率(每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量)Qp(ml/h)=血浆流量(每小时流经滤器的血浆量)血液流量增加=滤过分数下降滤过分数增加=血液浓缩(滤器凝血)基于血浆的滤过分数30%CVVH基本概念前稀释置换液在滤器前与血液混合进入滤器后稀释置换液在滤器后与血液混合进入病人体内病例分析1病史老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源性肺水肿合并ARFCRRT治疗条件后稀释CVVH，置换液2000ml/h，液体平衡-100ml/h，血流速150ml/min，HCT30%问题UFR和FF是多少？要达到URF35ml/kg.h剂量需将置换液增加到多少？后稀释CVVH局限性？是否考虑更改模式？CVVH后稀释UFR计算基本条件体重75kg，HCT30%BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h每小时负平衡100ml计算UFR=（RFR-液体平衡）/体重UFR=（2000-(-100)）/75=2100/75=28ml/kg.hCVVH后稀释FF计算基于血浆的FF计算FF=（RFR-液体平衡）/（BFR.(1-HCT).60）FF=(2000-(-100))/(150.(1-0.3).60)=2100/(150.0.7.60)=0.33病例分析1病史老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源性肺水肿合并ARFCRRT治疗条件后稀释CVVH，置换液2000ml/h，液体平衡-100ml/h，血流速150ml/min，HCT30%问题UFR和FF是多少？要达到URF35ml/kg.h剂量需将置换液增加到多少？后稀释CVVH局限性？是否考虑更改模式？CVVH后稀释UFR计算基本条件体重75kg，HCT30%BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h每小时负平衡100ml计算要使UFR达到35ml/kg.h需将置换液调到多少UFR=（RFR-液体平衡）/体重35=（X-(-100)）/75(X+100)/75=35X=2525mlCVVH后稀释FF计算将UFR提高到35ml/kg.h时的FF计算FF=（RFR-液体平衡）/（BFR*(1-HCT)*60）FF=(2525-(-100))/(150*(1-0.3)*60)=2625/(150*0.7*60)=0.42病例分析1病史老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源性肺水肿合并ARFCRRT治疗条件后稀释CVVH，置换液2000ml/h，液体平衡-100ml/h，血流速150ml/min，HCT30%问题UFR和FF是多少？要达到URF35ml/kg.h剂量需将置换液增加到多少？后稀释CVVH局限性？是否考虑更改模式？CVVH后稀释局限性滤器内容易凝血需要充分的抗凝出血并发症增加CVVH前稀释UFR计算基本条件体重75kg，HCT30%BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h，前稀释每小时负平衡100ml计算血浆流量Qp=BFR*(1-HCT)=150*0.7=105ml/h前稀释对BFR的稀释分数A=Qp/(Qp+RFR/60)A=105/(105+(2000/60))UFR=A*(RFR-每小时平衡)/体重UFR=A*(2000+100)/75=21.3ml/kg.hCVVH前稀释FF的计算每小时血浆从滤器中滤出的液体为UFR*体重前稀释，置换液对进入滤器的血浆有稀释作用置换液经滤去后留在血液中的液体2000-(2100-UFR*体重)实际每小时从血浆中滤出的液体量UFR*体重-[2000-(2100-UFR*体重)]=100仅为每小时负平衡的液体量FF=每小时液体负平衡/[BFR*60*(1-HCT)]FF=100/[150*60*(1-0.3)]=0.016CVVH前后稀释的比较“前”和“后”稀释的结合会起到较好的效果前稀释后稀释滤器内血液稀释无稀释滤过分数低高滤器内凝血不易发生易发生滤过效率低高置换液需求高低病例分析2病史多发伤，体重85Kg，颅内出血伴横纹肌溶解ARF，HCT0.3治疗方案CVVH前后稀释血流量150ml/h前稀释1500ml，后稀释1500ml每小时负平衡100ml要达到UFR40ml/kg.h，前后稀释应如何分配CVVH前稀+后稀UFR计算血浆流量：150*(1-HCT)=105ml滤出液量：1500+1500-(-100)=3100ml前稀释对BFR稀释分数A=105/(105+1500/60)UFR=(A*滤出液)/体重=29.5ml/kg.hCVVH前稀+后稀FF计算FF：单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数FF=(后稀释置换液-液体平衡)/[BFR*60*(1-HCT)]FF=(1500+100)/[150*60*0.7]=25.4%病例分析2病史多发伤，体重85Kg，颅内出血伴横纹肌溶解ARF，HCT0.3治疗方案CVVH前后稀释血流量150ml/h前稀释1500ml，后稀释1500ml每小时负平衡100ml要达到UFR40ml/kg.h，前后稀释应如何分配治疗剂量计算假设前稀释剂量为X，则后稀释剂量为3000-XUFR=(A*滤出液)/kg40=(A*3100)/85A=105/(105+X/60)85*40/3100=105/(105+x/60)X=567ml前稀释为567ml，后稀释为2433mlCVVH时抗菌药物剂量调整影响药物清除因素药物自身特性药物分子量药物蛋白质结合率药物表观分布容积药物筛过系数药物电荷药物与膜的反应CVVH的影响因素血流量滤过膜(面积、电荷、吸附)超滤率患者因素蛋白水平组织水肿器官功能药代动力学机体药物清除CLT=CLR+CLNR如CLR占CLT25-30%，ARF时影响不大肾脏清除的药物需调整剂量肾外途径清除的药物无需调整剂量存在部分肾功能者则可能需增加剂量影响药物清除的因素药物的分子量影响药物清除的因素表观分布容积(Vd)假设药物以血浆浓度均匀地分布于机体的水容积(人体含水量占体重67%)最佳为0.7L/kg影响药物清除的因素蛋白结合律影响药物清除的因素药物电荷滤器血液侧位正电荷，吸附负电荷庆大霉素带正电荷，随分子量小、Vd小、蛋白结合率低，仍不能被CVVH清除影响药物清除的因素筛过系数影响药物清除的因素滤膜滤膜的通透性滤膜面积滤膜吸附能力影响药物清除的因素CVVH参数影响UFR前稀释、后稀释影响药物清除的因素病情对药代动力学的影响影响药物清除的因素抗菌药物本身特性------CVVH是否会清除影响药物清除的因素抗菌药物本身特性------CVVH是否会清除影响药物清除的因素抗真菌药物药物名称CVVHCVVHD或CVVHDFIHD氟康唑200~400mgq24h400~800mgq24h每次血透后给药一次伏立康唑4mg/kgpoq12h4mg/kgpoq12h伊曲康唑－－血液透析前给药卡泊芬净无需调整剂量整剂量两性霉素B两性霉素B脱氧胆酸盐两性霉素脂质复合体两性霉素B脂质体0.4~1.0mg/kgq12h0.4~1.0mg/kgq12h3~5mg/kgq24h3~5mg/kgq24h3~5mg/kgq24h3~5mg/kgq24h注：CVVH、CVVHD及CVVHDF时，置换液、透析液均为1L/hCVVH时常用药物推荐用法CVVH时常用药物推荐用法CVVH时常用药物推荐用法CVVH时常用药物推荐用法CVVH时常用药物推荐用法CVVH时药物剂量调整药物剂量调整无统一标准药物自身特性基础器官功能状态CVVH模式、剂量、滤过膜特性遵循个体化原则小结CVVH治疗时应计算滤过率和滤过分数根据希望达到的滤过率或滤过分数调整置换液和血流速药物剂量调整应遵循个体化原则