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合理应用抗生素的概念合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素,即在安全的前提下确保有效,这就是合理使用抗生素的基本原则。正常情况下,大多数新启用抗生素在若干年内都会因病菌产生耐药性而失去原有效力,然而不正确的使用,更加重了耐药细菌的急剧增长。由于抗生素在临床上应用量大、品种多、更新快、各类药品之间相互关系复杂,联合用药日趋增多,预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍逐年上升势头。合理使用抗生素需具体病人具体分析,制定出个体化治疗方案。没有一个固定方案可在不同情况下套用。笔者认为合理选用与合理用药是合理使用抗生素的两个至关重要的问题。抗生素的临床选择1、首先要掌握抗生素的抗菌谱各种抗生素都有不同的作用特点,因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应,否则就无的放矢,既浪费钱财,又延误病情。2、根据致病菌的敏感度选择抗生素如我院1997年1月1日至1997年3月31日的临床标本中分离出主要病原菌1841株,其中肺炎克雷伯氏菌429株,硝酸盐阴性杆菌307株,大肠埃希氏菌306株,金黄色葡萄球菌284株,铜绿假单胞菌326株,阴沟肠杆菌189株。其药敏试验情况:肺炎克雷伯氏菌对氨苄青霉素、氨曲南和羧苄青霉素耐药率较高,分别为89.3%、86.7%和76.2%;对氧氟沙星、泰能、舒普森敏感率最高,均为100%;其次是头孢哌酮和丁胺卡那,敏感率均为96.8%。金黄色葡萄球菌对交沙霉素、青霉素、复方新诺明、红霉素耐药率较高,分别为87.5%,86.7%,86.7%,84.7%;对万古霉素敏感率为100%,对丁胺卡那的敏感率为81.8%。铜绿假单胞菌对西力欣、先锋霉素Ⅴ号耐药率均为100%,其次对氯霉素、卡那霉素的耐药率,分别为91.2%、87.5%;对环丙沙星、舒普森的敏感率最高,均为100%,对丁胺卡那、头孢哌酮、复达欣的敏感率,分别为93.5%、88.9%、83.9%。以上调查为临床合理应用抗生素提供了可靠的依据。3、根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素重症深部感染选择抗菌作用强,血与组织浓度均较高的抗生素。对于早期金葡球菌败血症,头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高,其半衰期也较长,因此感染部位可达到较高浓度,所以深部感染时应选用头孢唑啉。4、根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素。(1)吸收过程口服吸收完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、头孢唑啉、头孢立新、阿莫西林、利福平等;青霉素类易被胃酸破坏;氨基甙类、头孢菌素类的大多数品种、万古霉素,口服吸收甚少。近年一些新的长效口服抗生素如新型头孢霉素、新大环内酯类;还有第4代喹诺酮类:妥舒沙星、斯帕沙星、左氟沙星等抗菌谱广、活性强、组织渗透性好的品种上市。(2)分布不同的抗菌药物其分布特点亦不同,氯洁霉素、洁霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度。在治疗骨感染时可选用上述骨浓度高的抗菌药物。有些药物对血脑屏障的穿透性好,在脑膜炎症时脑脊液药物浓度可达血液浓度的50%~100%,如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异烟肼、5-氟胞嘧碇、甲硝唑等均属此类;抗菌药物可穿透血~胎盘屏障进入胎儿体内,透过胎盘较多的抗菌药物有氨苄青霉素、氯霉素、呋喃妥因、青霉素G、磺胺类、四环素类。因此妊娠期尽量避免应用氨基甙类抗生素,因为可损及胎儿第八对颅神经,发生先天性耳聋,四环素类可致乳齿及骨骼受损。总之,抗生素的疗效和不良反应,关键是能否在一定时间内在靶组织达到足够的药物浓度即MIC,同时要根据分布情况,找到合适的给药方式,以避免对其他器官的毒害,尤其是肝、肾等组织。以下因素严重影响药物分布至靶组织:生理屏障如血脑屏障、胎盘屏障;病理屏障:包裹性感染如心包感染等;药物剂型及其理化性质;血浆蛋白结合率;细胞内转运方式等。(3)排泄在尿路感染时多种抗菌药物均可应用,但最好选择毒性小、使用方便、价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。红霉素、林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪等主要或部分由肝胆系统排出体外,因此胆汁浓度高,可达血浓度的数倍或数十倍;病情较重的胆系感染,可选择广谱青霉素类与氨基甙类联合应用,等等。(4)代谢多数抗菌药物可在体内代谢,如氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性;头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟与药物原形共同存在于体内,去乙酰头孢噻肟亦具抗菌活性。抗生素的排毒反应抗生素的毒性反应临床较多见,如及时停药可缓解和恢复,但亦可造成严重后果。主要有以下几方面:①神经系统毒性反应;氨基糖甙类损害第八对脑神经,引起耳鸣、眩晕、耳聋;大剂量青霉素G或半合成青霉素或引起神经肌肉阻滞,表现为呼吸抑制甚至呼吸骤停。氯霉素、环丝氨酸引起精神病反应等。②造血系统毒性反应;氯霉素可引起再障性贫血;氯霉素、氨苄青霉素、链霉素、新生霉素等有时可引起粒细胞缺乏症。订大霉素、卡那霉素、先锋霉素Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ可引起白细胞减少,头孢菌素类偶致红细胞或白细胞,血小板减少、嗜酸性细胞增加。③肝、肾毒性反应:妥布霉素偶可致转氨酶升高,多数头孢菌素类大剂量可致转氨酶、硷性磷酸脂酶Ⅰ和Ⅱ、多粘菌素类、氨基甙类及磺胺药可引起肾小管损害。④胃肠道反应:口服抗生素后可引起胃部不适,如恶心、呕吐、上腹饱胀及食欲减退等。四环素类中尤以金霉素、强力霉素、二甲四环素显著。大环内脂类中以红霉素类最重,麦迪霉素、螺旋霉素较轻。四环素类和利福平偶可致胃溃疡。⑤抗生素可致菌群失调,引起维生素B族和K缺乏;也可引起二重感染,如伪膜性肠炎、急性出血肠炎、念珠菌感染等。林可霉素和氯林可霉素引起的伪膜性肠炎最多见,其次是先锋霉素Ⅳ和Ⅴ。急性出血性肠炎主要由半合成青霉素引起,以氨苄青霉素引起的机会最多。另外,长期口服大剂量新霉素和应用卡那霉素引起肠粘膜退行性变,导致吸收不良综合症,使婴儿腹泻和长期体重不增,应预重视。少数人用抗生素后引起肛门瘙痒及肛周糜烂,停药后症状可消失。抗生素的过敏反应一般分为过敏性休克、血清病型反应、药热、皮疹、血管神经性水肿和变态反应性心肌损害等。后遗效应是指停药后的后遗生物效应,如链毒素引起的永久性耳聋。许多化疗药可引起“三致”作用。利福平的致畸率为4.3%,氯霉素、灰黄霉素和某些抗肿瘤抗生素有致突变和致癌作用等。抗生素的使用原则抗生素的使用原则有哪些?临床应用抗生素时必须考虑以下几个基本原则:1、严格掌握适应证凡属可用可不用的尽量不用,而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外,还必须掌握药物的不良反应和体内过程与疗效的关系。2、发热原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外,发热原因不明者不宜用抗生素,因抗生素用后常使致病微生物不易检出,且使临床表现不典型,影响临床确诊,延误治疗。3、病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素抗生素对各种病毒性感染并无疗效,对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗是无害无益的。咽峡炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起,因此除能肯定为细菌感染者外,一般不采用抗生素。4、皮肤、粘膜局部尽量避免反应应用抗生素因用后易发生过敏反应且易导致耐药菌的产生。因此,除主要供局部用的抗生素如新霉素、杆菌肽外,其它抗生素特别是青霉素G的局部应用尽量避免。在眼粘膜及皮肤烧伤时应用抗生素要选择告辞适合的时期和合适的剂量。5、严格控制预防用抗生素的范围在下列情况下可采用预防治疗:(1)风湿热病人,定期采用青霉素G,以消灭咽部溶血链球菌,防止风湿热复发。(2)风湿性或先天性心脏病进行手术前后用青霉素G或其它适当的抗生素,以防止亚急性细菌性心内膜炎的发生。(3)感染灶切除时,依治病菌的敏感性而选用适当的抗生素。(4)战伤或复合外伤后,采用青霉素G或四环素族以防止气性坏疽。(5)结肠手术前采用卡那霉素,新霉素等作肠道准备。6.严重烧伤后,在植皮前应用青霉素G消灭创面的溶血性链球菌感染。或按创面细菌和药敏结果采用适当的抗生素防止败血症的发生。7.慢性支气管炎及支气扩张症患者,可在冬季预防性应用抗生素(限于门诊)。8.颅脑术前1天应用抗生素,可预防感染。6、强调综合治疗的重要性在应用抗生素治疗感染性疾病的过程中,应充分认识到人体防御机制的重要性,不能过分依赖抗生素的功效而忽视了人体内在的因素,当人体免疫球蛋白的质量和数量不足、细胞免疫功能低下,或吞噬细胞性能与质量不足时,抗生素治疗则难以秦效。因此,在应用抗生素的同进应尽最大努力使病人全身状况得到改善;采取各种综合措施,以提高机体低抗能力,如降低病人过高的体温;注意饮食和休息;纠正水、电解质和碱平衡失调;改善微循环;补充血容量;以及处理原发性疾病和局部病灶等。什么是抗生素抗生素大家实际上不陌生了,严格意义上讲,抗生素就是在非常低浓度下对所有的生命物质有抑制和杀灭作用的药物。比如说我们针对细菌、病毒、寄生虫甚至抗肿瘤的药物都属于抗生素的范畴。但我们在日常生活和医疗当中所指的抗生素主要是针对细菌、病毒微生物的药物它的种类是相当多的。大概可以分成十余种大类。在临床上常用的应该有一百多品种,比如我们常用的青霉素一类有很多的品种。头孢菌素、红霉素类也有很多种。每一种类都有自己的特点,在使用时针对不同的的疾病、人群、细菌等,所以应该按照不同的人群、疾病来予以适当地选用。抗生素按它的定义讲,是在很低的浓度下面能够杀灭生命体,比如细菌和病毒。能够杀灭生命体的东西是比较多的,比如家里使用的消毒的东西也能杀灭生命体但只能叫消毒剂,这种消毒剂不能用在人体里面,只能用在体外的环境消毒使用。抗生素是在很低浓度下并且能够在人体里面使用的毒性比较低安全性比较高的药物。抗生素的作用就是杀灭感染我们的微生物,目的是把病原体杀灭,控制疾病,以最终治疗疾病。抗生素治疗作用的机理抗生素的种类很多,目前国内在医学和兽医日常应用的抗生素不少于几十种。不同的抗生素对病菌的作用原理不尽相同:1.有的抗生素是干扰细菌的细胞壁的合成,使细菌因缺乏完整的细胞壁,抵挡不了水份的侵入,发生膨胀、破裂而死亡。2.有的抗生素是使细菌的细胞膜发生损伤,细菌因内部物质流失而死亡。3.有的抗生素能阻碍细菌的蛋白质合成,使细菌的繁殖终止。4.有的抗生素是通过改变细菌内部的代谢,影响它的脱氧核糖核酸的合成,使细菌(还有肿瘤细胞)不能重新复制新的细胞物质而死亡。抗生素种类多,可按它的化学性质进行分类;也可按抗菌的范围(抗菌谱)分类;此外,还可将它们分为繁殖期杀菌抗生素、静止期杀菌抗生素、快速制菌抗生素和慢效制菌抗生素等。在目前治疗实践中,通常是采用将抗生素按抗菌的范围分类,即将种类繁多的抗菌素区分为抗革兰氏阳性细菌抗生素、抗革兰氏阴性细菌抗生素和广谱抗生素,广谱抗生素对革兰氏阳性与阴性细菌都有抗菌作用;此外,将某些专一抑制或杀灭霉菌的抗生素,列为抗真菌类抗生素。抗生素作用的特点抗生素是微生物的次生代谢产物,既不参与细胞结构,也不是细胞内的贮存性养料,对产生菌本身无害,但对某些微生物有拮抗作用,是微生物在种间竞争中战胜其他微生物保存自己的一种防卫机制。抗生素具有不同于化学药物的特点:(1)抗生素则能选择性地作用于菌体细胞DNA、RNA和蛋白质合成系统的特定环节,干扰细胞的代谢作用,妨碍生命活动或使停止生长,甚至死亡。而不同于无选择性的普通消毒剂或杀菌剂。抗生素的抗菌活性主要表现为抑菌、杀菌和溶菌三种现象。这三种作用之间并没有截然的界限。抗生素抗菌作用的表现与使用浓度、作用时间、敏感微生物种类以及周围环境条件都有关系。(2)抗生素的作用具有选择性,不同抗生素对不同病原菌的作用不一样。对某种抗生素敏感的病原菌种类称为该抗生素的抗生谱(抗菌谱)。例如淡紫灰链霉菌产生的卮立霉素只对少数病毒有医疗作用,对细菌、真菌和其他多数病毒都没有作用。广谱抗生素对多种病原菌有抗生作用,例如青霉素对多种革兰氏阳性细菌都有良好药效,链霉素对多种革兰氏阳性和阴性细菌都有良好药效,对结核杆菌有特殊的疗效。(3)有效作用浓度。抗生素是一种生理活性物质。各种抗生素一般都在很低浓度下对病原菌就发生作用,这是抗生素区别于其他化学杀菌剂的又一主要特点。各种抗生素对不同微生物的有效浓
本文标题:合理应用抗生素
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