结核性脑膜炎

结核性脑膜炎发病途径结核菌入血脑膜动脉脑膜结核菌入血在脉络丛形成病灶病灶破入脑室室管膜炎原发结核隐匿血播在中枢神经系统及附近组织内形成结核灶内外因改变再次播散蛛网膜下腔脑基底池脑邻近组织结核病灶直接蔓延侵犯脑膜发病的相关因素接触史卡介苗接种史年龄特点：婴幼儿反应性高，防御能力低，易发生弥漫性反应。发病季节：春季多见。个体遗传因素：易感性HLA-BW35影响T细胞及巨噬细胞的功能及调节。病理改变脑膜病变：血管充血水肿脑膜混浊粗糙脓稠分泌物自颅底蔓延挤压包埋颅神经颅神经障碍脑实质病理改变：充血水肿脑沟变浅，脑回变宽；闭塞性动脉内膜炎脑软化；结核瘤（单发或多发）。病理改变脑室管膜炎及脑室扩张、脑积水：源于室管膜或脉络丛的结核病变，室管膜增厚，有结核结节和干酪坏死，病程第一周即可发生脑积水。脊髓和脊髓膜的病变：伴发于脑底结核性脑膜炎，脊髓各段肿胀，脊髓膜充血水肿，粘连增厚。临床表现一般结核中毒症状发热食欲下降、体重不增、消瘦疲乏无力、盗汗性情及精神状态改变临床表现神经系统症候脑膜刺激征颅神经障碍颅底炎症病因脑血管病变脑实质缺血软化结核瘤侵犯颅神经及其通络颅内高压较易受累颅神经：面神经、动眼神经、外展神经、视神经等。临床表现颅压增高的症状：头痛、呕吐、意识障碍、肌张力增高及惊厥、眼部改变、呼吸及循环障碍、脑性高热、脑疝等。脑实质损害的症状：偏瘫、异常运动、肥胖、垂体尿崩、稀释性低钠血症、脑性失盐综合征等。临床表现脊髓受损症状：神经根性疼痛、截瘫、尿潴留或失禁、大便秘结或失禁等。植物神经系统功能障碍：感觉过敏、热调节障碍、食欲亢进或顽固性厌食、顽固性发热等。临床分型浆液型——脑膜刺激症状及颅神经障碍不明显；脑脊液细胞数轻度升高，生化基本正常。脑底脑膜炎型——最常见，炎症主要位于颅底。脑膜刺激症状、颅压增高症状及颅神经障碍明显；脑脊液呈典型结脑改变。临床分型脑膜脑炎型——合并脑实质损害，伴脑实质损害的临床定位症状及体征。常遗留肢体瘫痪、癫痫、智力障碍等后遗症。结核性脑脊髓软硬脑膜炎型——可起病即为本型，但多由脑底脑膜炎型或脑膜脑炎型进展而来。常见神经根症状及脊髓受侵犯症状，可表现神经根性疼痛、截瘫、盆腔障碍等。临床分期•早期（前驱期）：起病的1~2周，表现为一般结核中毒症状；婴幼儿可起病急剧，前驱期很短或无明显前驱期而立即进入脑膜刺激期。中期（脑膜刺激期）：约1~2周，可出现典型的脑膜刺激征、颅神经障碍、肢体瘫痪、脊髓受损及植物神经功能紊乱等。小婴儿可有抽搐，但抽后神志清楚。临床分期晚期（昏迷期）：约1~3周，病情进展，抽搐、意识障碍并进入昏迷。临床可有频繁抽搐，弛张高热、呼吸不整、去脑强直等，可因脑疝危象致呼吸和血管运动中枢麻痹而死亡。慢性期：经不规则治疗，或因耐药致疗效不佳者，病程迁延达3月以上。小婴儿结脑的特点结脑的发生率：明显高于其他年龄组，与其免疫功能低下且机体处于高度过敏状态有关。临床特点：症状不典型，发热为主症，呕吐者少，呼吸道症状更为突出（与粟粒肺、干酪性肺炎较多有关，气管软骨发育不健全、肿大淋巴结压迫等），抽搐发生率高且出现早为婴儿结脑的显著特点，可为其首发症状，结核菌素有假阴性可能。辅助检查诊断步骤鉴别诊断治疗预后