特发性血小板减少性紫癜

临床医学八年制课程儿科学PEDIATRICS特发性血小板减少性紫癜IdiopathicThrombocytopenicPurpura,ITP概念ITP又称为自身免疫性血小板减少性紫癜，系血小板免疫性破坏增加，外周血中血小板减少的出血性疾病，是小儿最常见的出血性疾病。其主要临床特点为皮肤、黏膜自发性出血和束臂实验阳性，血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。病因与发病机制1.血小板相关抗体产生－PAIgG抗体通过Fab片段与血小板膜糖蛋白结合。结合了自身抗体的血小板通过与单核-巨噬细胞表面FC受体结合，而易被吞噬破坏。血小板膜抗原血小板自身抗体血小板单核/巨噬细胞Fc受体抗体不但使血小板破坏增多，还造成巨核细胞增殖和成熟障碍。血小板与巨核细胞有共同抗原性，抗血小板抗体同样作用于骨髓中巨核细胞，导致巨核细胞成熟障碍，巨核细胞生成和释放均受到严重影响，使血小板进一步减少。2.免疫功能异常T淋巴细胞功能异常CD8+细胞增加，CD4+细胞减少3.雌激素的作用证据：女性多；青春期、绝经前后、妊娠发生或加重。机制：不详。临床表现1.发病年龄多见于1～5岁小儿2.季节春季发病率较高3.感染史急性患儿于发病前1～3周常有病毒感染史4.出血以自发性皮肤和黏膜出血为突出表现。皮肤：瘀点、瘀斑，分布不均，四肢多黏膜：鼻出血、牙龈出血、月经过多。血小板严重减少(20109/L)可有严重内脏出血，包括颅内出血。5.贫血和轻度肝脾肿大•6.病程–急性型：肝脾及浅表淋巴结不大；–可自发缓解，病程一般少于半年。–慢性型：一般脾脏不大；–病程长，反复发作可迁延数年，自行缓解较少。实验室检查1.血象血小板减少血小板＜100×109/L急性型:常＜20×109/L慢性型:(30～80)×109/L出血轻重与血小板数多少有关，血小板＜50×109／L时可见自发性出血，＜20×109／L出血明显，＜10×109／L时出血严重。血小板大小不等，可见大型血小板，颗粒减少。白细胞数及分类正常。2.止血和凝血象出血时间延长，凝血时间正常；血块收缩不良；血清凝血酶原消耗不良；束臂试验阳性。3.骨髓象巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；急性型巨核细胞数量增多，以幼稚型为主；慢性型巨核细胞数量增多或正常，以颗粒型为主，血小板生成减少；红系和粒系正常。急性ITP骨髓象巨核细胞增多，以幼稚型巨核细胞为主慢性ITP骨髓象巨核细胞增多，以颗粒型巨核细胞为主4.血小板抗体测定主要是PAIgG增高，可有血小板相关补体(PAc3)阳性。5.血小板寿命测定血小板存活时间明显缩短，甚至只有数小时（正常为8～10天）。6.其他慢性患者的血小板粘附和聚集功能可以异常。诊断根据病史，临床表现和实验室检查，即可作出诊断。1.广泛的出血累及皮肤、黏膜及内脏2.多次化验血小板计数减少3.脾脏不增大或仅轻度增大4.骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍5.以下五点中应具备任何一点(1)泼尼松治疗有效(2)切脾治疗有效(3)PAIgG增多(4)PAC3增多(5)血小板寿命测定缩短6.排除继发性血小板减少症急性型与慢性型ITP的鉴别急性型慢性型1.年龄1～5岁多见学龄期多见2.起病较急较3.出血程度较重较轻4.病程≤6个月＞6个月5.血小板计数常＜20×109/L一般（30～80）×109/L6.骨髓巨核细胞增多或正常，胞体大计数明显增多，核浆发育小不一，以小型为多，不平衡，胞浆出现空泡变性幼稚巨核细胞比例正常产血小板巨核细胞明显减少或稍高，产血小板巨核细胞减少鉴别诊断1.急性白血病2.再生障碍性贫血3.过敏性紫癫：出血性斑丘疹，对称分布，血小板数正常4.继发性血小板减少性紫癜治疗1.一般治疗在急性出血期以住院治疗为宜，减少活动，避免外伤，明显出血时应卧床休息。积极预防及控制感染，避免服用影响血小板功能的药物。2.糖皮质激素首选，每日泼尼松1.5～2mg/kg，待血小板数回升至接近正常水平后逐渐减量，疗程一般不超过4周。出血严重者可用冲击疗法：地塞米松每日0.5～2mg/kg，或甲基泼尼松龙每日20～30mg/kg，静脉滴注，连用3天，症状好转后改服泼尼松。停药后如有复发，可再用泼尼松治疗。3.大剂量静脉丙种球蛋白•主要作用：⑴封闭单核-巨噬细胞FC受体⑵中和抗血小板抗体和调节机体免疫反应。⑶抑制抗体产生•常用剂量每日0.4g/kg，连续5天静脉滴注；或每次1g/kg静脉滴注，必要时次日再用一次；以后每3～4周1次。•副作用少，偶有过敏反应。4.血小板输注适应证：急性ITP血小板(10～20)109/L；严重出血，药物未显效时。当发生颅内出血或急性内脏大出血，危及生命时输注血小板，并需同时给予大剂量肾上腺皮质激素，以减少输入血小板破坏。5.抗-D免疫球蛋白•又称抗Rh蛋白，主要作用是封闭网状内皮细胞的Fc受体。•常用剂量每日25～50μg/kg，静脉注射，连用5天为1疗程。•副作用：轻度溶血性输血反应和Coombs试验阳性。6.脾切除有效率约70％适应证:⑴激素治疗3～6个月无效⑵激素治疗虽有一定疗效，但减量或停药后复发；或需较大剂量(泼尼松15～30mg/d)才能维持者⑶使用糖皮质激素有禁忌者副作用：⑴继发感染⑵10岁以下儿童暂不宜作脾切除7.部分性脾栓塞术•用介入的方法，阻断脾脏外周皮质的供血动脉，保留脾脏中心的部的髓质供血动脉，使脾脏皮质缺血、坏死、液化并逐渐吸收，达到部分切除脾脏的目的。•部分性脾栓塞术尤适用于儿童期激素治疗无效的ITP。8.免疫抑制剂治疗慢性ITP.如长春新碱，环磷酰胺，环孢素A等，单药或联合化疗。副作用较多，应用过程中应密切观察。9.其他达那唑干扰素-α2b