(白如谨)消毒供应管理印刷版解析

合肥市第一人民医院感染管理科白如瑾消毒供应室管理2009年卫生部针对医院消毒供应工作发布了三个“强制性规范”1、《医院消毒供应中心管理规范》2、《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》3、《消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》消毒供应行业3个规范发布背景背景一与八十年代医院消毒供应室任务、建筑布局、硬件配备不合理有关。背景二与医学科学发展、高科技诊疗器械涌现有关。背景三与医院感染管理学科诞生、医疗安全高度提出有关。背景四与医院感染恶性事件频繁发生有关。消毒供应行业三个规范条款的划分由于我们国家各地区贫富差距很大，发展极不平衡。因此，卫生部在消毒供应3个规范里，又暂时划分出了298条强制执行条款、17条推荐性条款和1条鼓励性条款。消毒供应行业三个规范发布五年以后2013年国家抽查基层医疗机构重点部门布局流程情况1234567分娩室消毒供应室手术室门诊注射室输液室病房2013年合肥地区调查基层医疗机构消毒供应管理状况______________________________________________________________________调查内容消毒供应管理现状—————————————————————————————————————消毒供应工作一级以上民营医院基本开展(不规范），社区/诊所部分开展（不规范）供应室建筑面积面积小且简陋（0㎡、3㎡、5㎡、10㎡、20㎡、30㎡）供应室布局流程没有布局流程（走廊上、杂物间、厨房、厕所、一间房）供应室工作人员无/有（不固定，医务人员/厨师/护工等均未取得培训上岗证）供应室清洗工作混乱（洗手池/洗拖把池/洗菜池的水龙头下冲淋一下外表面）供应室包装工作简单（包布脏、破、黑、硬，包外无3M胶带、包内无化学监测卡、不使用规范的包外标识、在治疗室配液台/厨房案板/卫生洁具间包装）供应室灭菌容器下排气（无干燥功能、湿包现象严重、未取得特殊压力容器操作上岗证消毒锅内壁脏、锅门/锅圈/排气管有故障）各环节监测工作未开展（清洗环节监测、包装环节监测、灭菌环节监测：物理监测、化学监测、生物监测）储存发放环节无发放环节（谁灭菌谁取用/取灭菌包前不洗手/随处放置灭菌包）—————————————————————————————————————2013年底《基层医疗机构医院感染管理基本要求》紧急出台为了解决基层医疗机构目前存在的突出问题，加强基层医疗机构医院感染管理的针对性和指导性，提高基层医疗机构医疗质量，保障医疗安全，结合基层医疗机构医院感染管理现状，卫生计生委组织制定了《基层医疗机构医院感染管理基本要求》并与2013年12月30日印发。本《要求》适用于社区卫生服务中心（站）、诊所、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构。在《基层医疗机构医院感染管理基本要求》第二章第四条对消毒供应室管理提出了1条要求（包含2个含义）1、基层医疗机构设消毒供应室的，应当严格按照2009年《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》规定对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌。这里说的消毒供应室应当是经过卫生局重新验收合格的：在选址、面积、布局流程、硬件配备、人员培训、制度职责与操作流程方面都符合卫生厅2013年消毒供应验收标准。2、没有条件设置消毒供应室的基层医疗机构，可以委托经地市以上卫生行政部门认定的医院消毒供应中心辐射服务，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒、检查、包装与灭菌。附：合肥市卫生局卫医〔2014〕99号关于认定合肥市第一人民医院等5家医院为基层医疗机构提供消毒供应服务资质的通知（节选）一、社区卫生服务中心（站）、门诊部、诊所、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构有条件的应设立消毒供应室，没有设置消毒供应室的基层医疗机构，可以委托我局认定的医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。二、一级医院应建立消毒供应室并取得《消毒供应室合格证》,二级及以上医疗机构须建立消毒供应中心并取得《消毒供应中心合格证》。消毒供应规范发布多年基层动静不大消毒供应行业规范发布五年以后，2013年国家对基层医疗机构执行情况做了一个综合性调查，调查内容包括消毒供应管理工作。当时的现状是：69%的基层医疗机构消毒供应管理工作混乱，不规范，是基层医疗机构医院感染事件频发的原因之一。因此，2013年底国家卫计委又专门对基层医疗机构发布了《基层医疗机构医院感染管理基本要求》，在第二章第四节专门说到了消毒供应管理工作。但是，此《要求》发布一年多，各地动静仍然不大。2015年卫生部《基层医疗机构消毒供应室管理规范》“征求意见稿”传至市卫生局医政处征求意见“征求意见稿”内容大致如下：一、消毒供应文件要求二、消毒供应管理要求三、消毒供应建筑要求四、消毒供应硬件要求五、消毒供应耗材要求六、消毒供应包装方法七、消毒供应监测要求一、基层医疗机构消毒供应室文件要求1、岗位职责2、操作规程3、消毒隔离制度4、质量管理制度5、监测制度6、设备管理制度7、器械管理制度（包括外来器械管理）8、追溯制度（没有实行追溯说明操作流程不规范）9、职业防护制度10、突发事件风险预案二、基层医疗机构消毒供应室管理要求1、集中清洗供应2、内镜、口腔诊疗器械可按国家规定进行处理，也可集中到供应室处理。3、消毒供应培训上岗证、定期继教证、特殊压力容器操作培训上岗证。4、设专人质量监测5、高度危险物品应灭菌，中度危险物品应高/中水平消毒，低度危险物品应中/低水平消毒。三、基层医疗机构消毒供应室建筑要求消毒供应工作在防止医院感染方面起着重要作用，建筑面积必须与工作环境相适应。国标上要求按1床：1.2㎡给予设置，安徽省2011年以前对100床以下医疗机构的消毒供应室要求按＞70㎡给予设置，2012年起要求100床以下医疗机构按＞110㎡给予设置。只有面积够了，布局才能符合从污到洁的流程原则。基层医疗机构消毒供应室建筑要求1、洁/污分流2、按功能分二区3、空气流向4、缓冲区5、洁具间6、装修材料7、温度四、基层医疗机构消毒供应室硬件要求1、污染区：应配备不锈钢分类台、自来水、热水、清洗池、漂洗池、高压水枪、煮沸器、运输车/箱。宜配备压力气枪、超声清洗机、软水机、干燥箱（无干燥箱可用消毒低絮擦布、95%酒精、压力气枪进行干燥）2、包装区：不锈钢器械包装台、不锈钢敷料包装台、带光源放大镜。3、灭菌区：脉动真空压力灭菌器、预真空压力灭菌器、下排气灭菌器4、贮存区：金属开放式货架、金属带玻璃门密封贮存柜，货架/货柜距离墙面5cm、距离地面20cm、距离屋顶50cm，载运器具密封式。5、防护用品：圆帽、一次性口罩、隔离衣、防水围裙、橡胶手套、专用鞋、护目镜、面罩等。五、基层医疗机构消毒供应室耗材要求（一）、酶洗剂、润滑剂、洗涤用水符合国家要求1、清洁剂2、消毒剂3、洗涤用水4、灭菌蒸汽用水5、润滑剂（二）、消毒药/械有效证件符合规范要求1、消毒剂应取得的有效证件2、消毒器应取得的有效证件六、基层医疗机构消毒供应室包装要求（一）包装材料种类棉纺织品、无纺布、纸塑袋、医用皱纹纸、硬质容器（带安全闭锁装置）等。所有包装材料应符合国家GB/T19633标准。（二）包装材料的特点及选择1、棉纺织品2、纸塑包装材料3、无纺布4、医用皱纹纸5、硬质容器（三）包装方法1、闭合式：用于手术器械，2层包装材料包装，分2次打包。2、密封式：纸塑袋/纸袋，1层，适用于单独包装器械。3、包外指示标识：6个内容（物品名、包装者、灭菌器号、灭菌批次号、灭菌日期、失效期）4、封包要求：包外应设有灭菌化学指示物，高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物，如果透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示物的颜色变化，则不放置包外灭菌化学指示物。闭合式包装应使用专用胶带（能够经高温蒸汽灭菌的包装胶带），胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜，松紧适度。封包应严密，保持闭合完好性。任何包装材料均应符合GB/T19633的理化要求1、适用于预期的灭菌过程（有足够的透气性、湿抗/爆抗/涨抗性、耐高温性、化学稳定性）2、微生物屏障作用，保护灭菌物品阻止微生物进入（布类的孔径大小和孔径的曲折程度、防水穿透能力、低吸水性）3、不得释放有害物质（布类无漂白剂，纸类无荧光增白剂、施胶剂和抗霉剂）4、适应密封闭合需要（皱纹纸柔软、折叠时无折痕，纸塑袋可热封的）5、明确的有效期（必须在厂家规定的有效期内使用）6、满足无菌保持期要求（1周、6月）7、包装材料的物化性质要求（批次性产品出厂报告）无菌物品不同包装材料贮存有效期棉包布：7天————————————————————————————————————————————————————一次性纸包装袋：1个月—————————————————————————————————————————————————————一次性皱纹纸：6个月—————————————————————————————————————————————————————无纺布：6个月—————————————————————————————————————————————————————纸塑袋：6个月———————————————————————————————————————————————硬质容器：6个月———————————————————————————————————————————————————————“消毒物品”贮存管理1、彻底干燥：消毒后直接使用的物品应保证彻底干燥。2、包装后贮存：干燥后及时包装储存3、专架存放：消毒物品应设专架存放，不应与无菌物品混放。4、设置标识：以区别消毒级别物品与灭菌级别物品，防止错放、错拿、错发、错用。七、基层医疗机构消毒供应室监测要求医院消毒供应中心《清洗消毒及灭菌效果监测标准》中，5.质量控制过程与可追溯要求：5．1应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，内容包括：a）应留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。b）应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。5．2应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。5．3记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年。监测目的：发现灭菌失败事件在灭菌和监测过程中，发现任何一个工作环节的失控，导致被灭菌的物品达不到无菌水平，称为灭菌失败。常见于清洗不合格、包装不符要求、湿包、灭菌过程中设备发生故障、灭菌参数及监测指标不合格。因此，可影响灭菌过程和结果的关键要素要进行记录、保存、备查，实现可追踪。什么是可追溯（可追踪）？对清洗过程的记录，对包扎过程的记录（过紧包扎、不正确的容器装载），对灭菌过程记录，对包内化学指示卡的调查记录（到手术室查问手术包内化学指示卡变色情况），对灭菌失败包未发出的处理，对发出物品但未使用的处理，对已发出使用后的紧急处理。追溯方法建立清洗、消毒过程记录：留存清洗消毒器的运行参数、打印资料或记录。建立灭菌操作的过程记录：留存灭菌运行的参数打印资料或记录。记录灭菌器每次运行情况、每包灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号、灭菌质量的监测结果等存档备查。以便灭菌失败后的可招回!消毒供应室医院感染管理质量考核标准考核内容1、科室有医院感染管理相关规章制度，落实到位、2、建筑布局流程内装合理，人/物分流，区域间有实际屏障，强制通过，不得逆行。3、收/送物品车辆污、洁分开，污染物品收纳箱专用/密闭，每日清洗消毒，分区存放、配备快速手消毒剂。4、各区人员上岗要衣帽整洁，正确使用防护用品。手卫生设施达标并严格执行手卫生规范。5、使用中清洁剂、润滑剂、消毒液达到有效浓度，检测符合标准。6、物品（器械）洗涤后光亮无污无锈，穿刺针、玻璃及橡胶制品处理后符合要求。7、棉质包布双层2次打包、清洁平整无破损；重复使用的包装材料一用一洗无污渍；包内物品齐全、摆放合理