心脏骤停和心源性猝死

心脏骤停和心脏性猝死河北医科大学第三医院心内一科王治乾概述心脏骤停是指心脏射血功能突然终止。类型：致死性室性心律失常（室颤室速）严重心动过缓、心脏停搏无脉性电活动（电－机械分离）心脏性猝死SCD是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的，由心脏原因引起的自然死亡。病因绝大多数有器质性心脏病1.冠心病80%2.各种心肌病5-15%梗阻性肥厚型心肌病致心律失常型右心室心肌病3.离子通道病：长QT综合征，Brugada综合症冠心病是最常见的SCD病因，预示因素包括：LVEF降低室性异位搏动非冠心病的冠状动脉结构异常冠脉先天性异常冠脉栓塞冠脉炎冠脉机械性阻塞冠脉痉挛病理1.冠状动脉粥样硬化2.左心室肥厚【病理生理】各种心脏结构异常加之某些功能性改变，可影响心肌的稳定性，诱发致命性心律失常：致死性快速性心律失常、室颤严重心动过缓、心脏停搏无脉性电活动（电－机械分离）临床表现前驱期终末事件期心脏骤停生物学死亡前驱期猝死前数天至数月有前驱症状，如胸痛、心悸、气促、疲乏等非特异性症状亦可无前驱表现，瞬间发生心搏骤停终末事件期心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续1小时不等。严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸，眩晕。心脏骤停叹息样呼吸，呼吸停止。皮肤苍白或者发绀，瞳孔散大，二便失禁。生物学死亡从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原来病变性质，以及心脏骤停至复苏开始的时间。心脏骤停后4-6分钟出现不可逆脑损伤。【临床表现】1.心音消失、大动脉搏动扪不到2.神志突然丧失、抽搐3.呼吸减慢呈叹息样直至停止4.瞳孔散大、固定【诊断】神志突然丧失、大动脉搏动消失是诊断心脏骤停的最主要依据。【治疗】立即进行心肺复苏（CPR）1.识别心脏骤停2.呼救3.初级心肺复苏。基础生命活动支持（BasicLifeSupportBLS）心跳呼吸骤停1分钟内----复苏成功率接近100%4分钟内----约50%4~6分钟开始----10%超过6分钟开始----约4%10分钟以上----几乎无存活的可能心肺复苏开始得越早，成功率越高判断体位呼救C胸外心脏按压A开放气道B人工呼吸心肺复苏流程图D除颤1min意识判断喊话：“喂！你怎么啦？”并拍其肩膀判断呼吸检查有无呼吸胸廓有无起伏有无气流呼出的声音面部感觉有无气流呼出3～5s检查大动脉搏动是否存在操作者跪于患（伤）者一侧，一手置于患者前额使头部保持后仰位，另一手以食指、中指尖置于喉结上，然后滑向颈肌（胸锁乳突肌）旁的凹陷处，触摸颈动脉。呼救和启动紧急救援系统目击者在现场的呼救使用电话呼救拨打求救电话时应镇静地提供以下情况：急诊发生的具体地点（街道、门牌等）发生了什么事（昏迷？疼痛？外伤？）你正在使用的电话号码已经采取了什么措施EMSS人员需要了解的其它情况主要措施：CCirculation人工胸外按压AAirway畅通气道BBreathing人工呼吸应注意按压的频率、部位与人工呼吸的比例。2∕30胸外心脏按压（Circulation，C）•心泵学说（早期）心脏是个“泵”，按压时胸骨和脊柱挤压心脏使其射血•胸泵学说（近年）按压时通过改变胸内压使血液流动，胸腔是“泵”，心腔是“管道”胸外按压注意点①抢救人员的两臂必须伸直,压力来自抢救人员的双肩向下压,肘关节不曲②每次将胸骨压下约3.5-4.5cm③按压一次后,放松压力,但抢救人员的手掌不离开病人胸骨部位④按压与放松的时间相等⑤每分钟按压100次。胸外心脏按压确定按压位置：食指、中指沿肋骨下缘向上摸至两侧肋缘与胸骨连接处的切迹，以食指、中指放于该切迹上，将另一手的掌根部放于横指旁，再将第一手叠放再另一手的手背上，两手手指交叉扣起，手指离开胸壁。胸外心脏按压有效按压的判断标准1）能触到颈动脉或股动脉搏动2）颜面、口唇、皮肤色泽转红润3）散大的瞳孔缩小4）自主呼吸恢复胸外按压的并发症1.骨折2.气胸和血气胸3.心脏破裂4.脾脏破裂CPR手法病人体位病人平卧在平地或硬板上。立即保持气道通畅,使用仰头－抬頦法,使病人的口腔轴与咽喉轴约成直线,既可防止舌根、会厌阻塞气道口又方便气管插管。操作者一般站在病人右侧,用左手置于病人前额上,用力向后压,同时右手手指放在病人下頜骨下缘,将頦部向上、前抬起,这样就完成了仰头－抬頦法,保持气道通畅。口对口呼吸口对口呼气，撑开病人的口,右手的拇指与食指捏紧病人的鼻孔,防止呼入的气逸出。抢救人员用自己的双唇包绕封住病人的口外部,形成不透气的密闭状态。然后以中等力量,约用1~1.5秒的速度呼入气体。应观察病人的胸腔是否被吹起。一般所需气体容量为800ml左右,不宜超过1200ml。因为如气体容量太大,呼气力太大,均易使部分气体吹入病人胃部,造成充气性胃扩张。高级复苏（ALS）具体措施:1.除颤复律和（或）起搏一旦诊断室颤应尽早直流电除颤首次用200J，其后用最大能量（360J），可多次除颤。2.气管插管呼吸机的使用或气囊维持通气3.建立静脉通道、药物使用1）肾上腺素1mgiv首次心肺复苏首选药2）利多卡因50～100mgiv普鲁卡因胺、溴苄胺、胺碘酮阿托品2mgiv碳酸氢钠适当使用纳洛酮的应用缓慢性心律失常、心室停搏的处理基础生命支持临时床边人工心脏起搏肾上腺素与异丙肾上腺素去除诱因后续生命维持（PLS）心肺复苏后的处理1.维持有效的循环和呼吸脑复苏在CPCR中的地位大脑对缺氧的耐受性很差临床上心肺复苏成功而脑死亡的例子屡见不鲜CPCR的最终目的是脑复苏复苏早期就应严密监测脑功能并采取积极的复苏措施脑复苏的研究未能取得根本性的突破脑复苏特异性措施降低脑代谢——低温疗法：早期开始，足够低温32～34降低颅内压——脱水疗法：高渗脱水剂、利尿剂、胶体脱水剂预防及控制惊厥——止痉疗法：安定、巴比妥类防治血管痉挛——尼莫通高压氧仓3.维持水和电解质平衡4.防治肾功能衰竭及继发感染现代心肺复苏生命链五个早期环节（5个E）及早到达及早CPR早期除颤及早药物复苏及早ALS现代心肺复苏生命链五个早期环节构成现代心肺复苏生命链急救体系的最重要的框架，也是院前复苏、院内复苏的复合框架【预防】防治冠心病、防治其他疾病如：心脏瓣膜病、心肌肥厚和心力衰竭、电生理异常及传导系统的障碍。要提高心肺复苏的成功率，必须社会力量与医务人员相互配合，大量培训能进行CPR的人员。体积小，可经皮胸部植入经静脉植入电极，切口小局部麻醉，病人有意识住院时间短、并发症很少手术死亡率1%可程控治疗程序单，双腔，双室可选电池寿命9年以上植入式心律转复器（ICD）1MorganStanleyDeanWitter.InvestorsGuidetoICDs.2000.Atrium&VentricleVentricleTherapiesProvidedbyToday’sDual-ChamberICDsAntitachycardiapacingCardioversionDefibrillationBradycardiasensingBradycardiapacing