心脏骤停抢救与配合

心脏骤停抢救与配合扬州大学附属医院赵静病例摘要•潘某，男，45岁。因头晕、胸闷、全身冷汗30分钟于2017.11.11傍晚来诊。当天下午曾有体力劳动史。•查体：P130bpm，R24bpm，BP106/80mmHg，神清，对答切题，HR130bpm,心音钝，律齐，无杂音。•入院后约5分钟突然出现心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡问题：•1.该病人诊断？•2.如何早期识别心跳呼吸骤停？•3.心跳呼吸骤停的抢救？定义•心脏骤停（cardiacarrest）是指心脏射血功能的突然终止。•心脏性猝死（suddencardiacdeath）是指急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的，由心脏原因引起的死亡。•心脏骤停是造成心脏性猝死的直接原因。病因•绝对多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的病人，以冠心病最常见，尤其是心肌梗死。•心脏性猝死主要为致命性快速心律失常所致，其次为严重缓慢心律失常和心室停顿，较少见的是无脉性电活动。四种心律类型1、心室颤动：QRS波、ST段与T波完全消失，代之以大小不等、极不匀齐颤动波。2、无脉性室速：脉搏消失的室性心动过速。注：心室颤动和无脉性室速应立即行电除颤治疗！心脏骤停的心电图表现无脉性室速心室颤动3、无脉性电活动：过去称电-机械分离，心脏有持续的电活动，但是没有有效的机械收缩。心电图表现为正常或宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在30次/分以下（慢而无效的室性节律）。4、心室停搏：心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。注：无脉性电活动和心室停搏不能电除颤！心脏骤停的心电图表现心脏骤停时间与症状的关系“时间就是生命”在心肺脑复苏中得到最好的诠释。心跳停止10-20秒钟----意识丧失、面色苍白或发绀心跳停止20-40秒钟----四肢抽搐心跳停止1分钟--------瞳孔散大心跳停止4-6分钟------大脑细胞不可逆损害心跳停止8分钟—--“脑死亡”“植物状态”时间就是生命－尽早CPR心脏骤停1分钟内实施CPR--成功率＞90%心脏骤停4分钟内实施CPR--成功率约60%心脏骤停6分钟内实施CPR--成功率约40%心脏骤停8分钟实施CPR--成功率约20%且侥幸存活者可能已“脑死亡”心脏骤停10分钟实施CPR成功率几乎为0•时间每过一分钟，转复成功率将降低10%！心肺脑复苏：是指对心脏骤停所采取的旨在恢复生命活动和智能的一系列及时、规范、有效的抢救措施。心肺复苏的适应症适应症：各种原因引起的心脏呼吸骤停者。1、各种心脏疾病，最常见的是冠心病。2、突发意外事件：电击伤、溺水、自缢、严重创伤3、手术及麻醉意外。4、严重的酸中毒、高血钾、低血钾等电解质紊乱。5、各种原因引起的休克、中毒、药物过敏等。心肺复苏禁忌症、并发症禁忌症：1、胸壁开放性损伤。2、肋骨骨折。3、胸廓畸形或心包填塞。4、凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，如晚期癌症。并发症：1、人工呼吸并发症：过度通气，胃膨胀。2、胸外按压并发症：肋骨骨折，血、气胸，肺挫伤，肝脾裂伤等。2010版生存链（5早）2015年把生存连分为院内及院外心肺复苏质量标准①胸部按压速率：为100~120次/分钟②胸部按压深度：成人胸骨的压下深度为至少5厘米但不超过6厘米；③尽量减少CPR的中断（每次更换按压者应在5s内完成，在实施保持气道通畅措施或除颤时,中断时间应不超过10s）④保证每次按压后胸廓充分回弹⑤避免过度通气。⑥在建立高级气道之前，应采用30:2的按压-通气比率。建立了高级气道后，通气速率的建议简化为每6秒一次呼吸，即每分钟10次人工呼吸，伴以持续的胸外按压。（一）心脏骤停的识别——三无1、无意识,立即呼救判断方法：轻轻拍患者双肩，高声呼喊“喂，你怎么了？”，如无反应，说明意识丧失。→立即高声呼救其他人帮忙，同时去枕，解开患者的衣扣，把患者仰卧在硬板床上。2、无呼吸或仅是喘息、无脉搏：检查脉搏同时应快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸。脉搏判断方法：用食指及中指指尖先触及气管正中部位，然后向旁滑移2-3cm，在胸锁乳突肌内侧中点处触摸颈动脉是否有搏动。注：检查时间不要超过10s，如10s内不能明确感觉到脉搏，则应开始胸外按压。一、早期识别与呼叫2010年新指南心肺复苏操作顺序发生了变化：由A-B-C改为C-A-B，2015年继续延用即：（一）C胸外按压（compression）（二）A开放气道（airway）（三）B人工呼吸（breathing）注意：对于溺水或其他窒息者：医生应在启动EMS前，按A-B-C顺序实施5组（约2分钟)的CPR。新生儿心脏骤停更可能是呼吸原因所致，故复苏应按A-B-C顺序，除非已知心脏病的病因二、早期心肺复苏胸外按压胸骨中下1/3交界处一手的掌根部放在按压区，另一手掌根重叠放于手背上，使第一只手的手指脱离胸壁，以掌跟向下按压。胸外按压开放气道1、口对口人工呼吸方法：（1）用仰头举颏法开放气道（2）用按于前额的手的食指和拇指捏紧患者鼻孔。（3）正常吸气后紧贴患者的嘴，要把患者的口部完全包住。（4）缓慢向患者口内吹气（1秒以上），足够的潮气量以使得患者胸廓抬起。（5）每一次吹气完毕后，应与患者口部脱离，抬头看患者胸部。再进行第二次吹气。（6）吹气时暂停按压，吹气频率10~12次/分，按压-通气比率为30：2。人工呼吸2、口对鼻人工呼吸如患者口不能张开（牙关紧闭）、口部严重损伤，或抢救者不能将患者的口部完全紧紧地包住。人工呼吸3、球囊面罩呼吸（1）体位：抢救者位于患者头顶端，使患者头尽量后仰。（2）手法：E-C手法固定面罩。①E：左手中指、无名指和小指放在病人下颌角处，向前上托起下颌，保持气道通畅。②C：左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩不漏气。③用右手挤压气囊底部。（3）通气量：潮气量约需500-600ml，即1L气囊的1/2，2L气囊的1/3，充气时间超过1s，使胸廓扩张。人工呼吸三、早期除颤发现患者心脏骤停时，应立即进行心肺复苏，如果是可除颤心律，应尽早电除颤。要求院内早期除颤在3分钟内完成，院前早期除颤在5分钟内完成，并且在等待除颤器就绪时应进行心肺复苏。三、早期除颤除颤必须及早进行的原因：1、80%-90%成人突然非创伤性心跳骤停的最初心律为室颤；2、除颤是终止室颤最有效的方法；3、除颤成功机率随时间的推移迅速下降，每延迟1min约下降7%-10%4、室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小。因此，在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。除颤器的应用：1、体位：患者平卧于硬板床上，将胸前衣物解开并移走其他异物，特别是金属类的物品，如项链、纽扣等。2、电极板的准备：电极板上均匀涂上导电糊。3、电极板的位置：一个电极板置于右锁骨中线2-3肋间，另一电极板放在左腋中线第5肋间。两个电极的距离至少在10cm以上。三、早期除颤/复律除颤能量的选择1、成人（≥8岁）：单向波：一直使用360J双向波：150～200J2、儿童（1～8岁）：第一次：2J/Kg第二次及以后：4J/Kg除颤具体步骤：（1）打开除颤器并选择除颤能量。（2）开始充电，充电结束后将涂有导电糊的电极压于胸壁上，尽量使胸壁与电极板紧密接触，以减少肺容积和电阻。（3）双手同时按压放电开关。注：第1次除颤后立即做2分钟CPR(5次30：2后)，并建立静脉通道，如仍为室颤，则进行第2次除颤，之后立即做2分钟CPR，每3-5分钟应用肾上腺素1mg并考虑气管插管，如仍为室颤，进行第3次除颤，之后立即做2分钟CPR，开始考虑使用胺碘酮或治疗可逆病因。三、早期除颤通气的目的是为了维持充足的氧合和充分排出二氧化碳。（一）气管插管或呼吸机气管内插管可有效地保证呼吸道通畅并防止呕吐物误吸，必要时可以连接呼吸机予以机械通气及供氧。气管插管后通气频率10次/分钟，每次通气1秒以上，通气时不需停止胸外按压。四、早期有效的高级生命支持（二）药物治疗在心脏呼吸骤停中，基本的心肺复苏和电除颤是最重要的，药物治疗是次要的。经过初始心肺复苏和除颤后，可考虑应用药物治疗。1、给药途径（1）静脉内给药：包括外周大静脉和中心静脉。（2）经气管给药（3）骨髓腔内给药四、早期有效的高级生命支持2、常用药物（1）肾上腺素：血管升压药是抢救心脏骤停的首选药，能提高冠状动脉和脑灌注压，并可以改变细室颤为粗室颤，增加复苏成功率。每3-5分钟快速静推1mg，在至少2分钟CPR和1次电除颤后开始使用。（2）胺碘酮：抗心律失常药对于序贯应用CPR-电除颤-CPR-肾上腺素-电除颤，治疗无效的室颤或无脉性室速患者应首选胺碘酮首次150mg缓慢静推（10分钟），随后1mg/min静滴，然后0.5mg/min持续静滴，每日总量2g。四、早期有效的高级生命支持（3）利多卡因如果没有胺碘酮，可以使用利多卡因。初始剂量为1-1.5mg/kg静推，无效可每5-10分钟可再给0.5-0.75mg/kg静推，总量3mg/kg。也可静脉滴注1-4mg/min。（4）阿托品：缓慢心律失常，心脏停搏或无脉性电活动，最大不超过3mg，尽早起搏治疗（5）碳酸氢钠的使用：心跳呼吸骤停或复苏时间过长者，或已经发生代谢性酸中毒、高血钾者。四、早期有效的高级生命支持有效指标：1、按压时可扪及大动脉搏动（颈动脉、股动脉）。2、收缩压达60mmHg以上。3、发绀的面色、口唇、指甲转为红润。4、瞳孔变化：散大的瞳孔回缩变小，对光反射恢复。5、呼吸改善或出现自主呼吸。6、脑功能好转：肌张力增高、自主呼吸、吞咽动作、昏迷变浅，出现发射或挣扎。7、心电图示窦性、房性（房颤、房扑）或交界性心律。终止指标：1、复苏成功：自主呼吸及心跳已恢复良好，转入下一阶段治疗。2、复苏失败：自主呼吸及心跳未恢复，脑干反射全部消失，心肺复苏30min以上，心电图成直线，医生判断已临床死亡。心肺复苏的有效指标及终止指标五、复苏后处理脑复苏：是心肺复苏最后成功的关键。•降温：冰帽头部降温，32℃-34℃，持续12-24小时。•脱水治疗：20%甘露醇•镇静、防止抽搐•促进早期脑血流灌注•高压氧治疗•要有团队协作的精神小结谢谢！