传染病学败血症(1)

败血症温州医学院附属二院感染内科金玲湘septicemia目标和要求掌握败血症的定义、临床表现熟悉败血症的诊断依据及病原治疗了解败血症的病原学、鉴别诊断及预防措施定义：由各种病原菌(细菌或真菌)侵入血流，并在其中生长繁殖、释放毒素和代谢产物所引起全身毒血症症状的血液感染。概述：临床表现：有骤发寒战、高热、心动过速、呼吸急促、皮疹、肝脾肿大和精神神经改变等一系列严重临床症状，重者可引起休克、DIC和多脏器功能衰竭等。败血症的发病率和死亡率有增高趋势。有关概念：1．全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）机体对各种感染和非感染性严重损伤刺激后的一种全身性病理生理反应。符合以下两条或两条以上的临床表现者，就可诊断：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分；或PaCO2＜4．3kPa；④周围血白细胞＞12×109/L或＜4×109/L或幼稚细胞＞10%。Sepsis:希波克拉底组织降解指腐败或腐蚀的过程，与疾病和死亡相关局限性感染Pepsis:指与新生有关的组织降解，如食物消化，发酵等2．脓毒症（sepsis）是机体对各种感染所引起的SIRS。严重脓毒症（severesepsis):ARDSDICMODS或严重的血小板减少3．菌血症(bacteremia)细菌仅短暂入血,而无临床明显的毒血症状。4．脓毒败血症（pyemia）在败血症病程发展中，伴发组织或器官的化脓性病灶或脓肿。Sepsis3：脓毒症是感染引发的机体对自身组织和器官造成损害而导致的危及生命的情况QuickSOFA(qSOFA):神志改变，收缩压≤100mmHg,R≥22次/分。发表在JAMA杂志上败血症Sepsis【病原学】1．革兰阳性球菌①葡萄球菌（staphylococcus）：金葡菌（staphylococcusaureus）凝固酶阴性葡萄球菌（CNS,coagulasenegativeStaphylococcus）②链球菌(streptococcus)：甲型溶血性链球菌、乙型溶血性链球菌*及非溶血型链球菌3类③肺炎链球菌(Streptococcuspneumoniae)：荚膜中所含的多糖类抗原有关,常可引起婴幼儿、老年人和免疫缺陷者败血症；④肠球菌(Enterococcus)：粪肠球菌多见,其次为屎肠球菌,耐药率高20世纪90年代：PRSP－－耐青霉素肺炎链球菌(PenicillinresistantStreptococcuspneumoniae)VRE－－耐万古霉素肠球菌(Vancomycin-resistantEnterococcus)VRSA－－耐万古霉素金黄色葡萄球菌(Vancomycin-resistantStaphylococcusaureus)MRSA－－耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MethicillinresistantStaphylococcusaureus)2．革兰阴性杆菌①大肠埃希菌（escherichiacoli）：肠道的常驻菌最常见的致病菌②铜绿假单胞菌（Pseudomonasaeruginosa）：医院内感染耐药菌株③克雷伯菌属（Klebsiella）：医院内感染重要耐药菌株肺炎克雷伯菌（Klebsiellapneumoniae）④其他一些革兰阴性杆菌：不动杆菌属（Acinetobacter）*变形杆菌、产碱杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属、摩拉菌属、爱德华菌属、黄色杆菌属等人类肠道内常驻菌条件致病菌ESBLs－－超广谱内酰胺酶（ExtendedSpectrumBeta-Lactamases）（大肠埃希杆菌肺炎克雷伯菌）MDR-Pa－－多重耐药铜绿假单孢菌（multiple-drugresistantPseudomonasaeruginosa）变形杆菌周鞭毛大肠埃希杆菌菌落肺炎球菌荚膜绿脓假单胞菌3．厌氧菌脆弱类杆菌占80%～90%4．真菌以白假丝酵母菌多见，其他如曲霉菌、隐球菌、毛霉菌等有增多。5.其他细菌单核细胞增多性李斯特菌等复数菌败血症：同一血标本或3日内同一病人不同血标本两种或两种以上致病菌败血症病原菌的变迁：出现：耐甲氧西林葡萄球菌(MRS),耐万古霉素肠球菌(VRE),产ESBLs的革兰阴性杆菌其他耐药菌株。居前几位的病原菌金葡菌、CNS、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、念珠菌属、肠球菌属、肠杆菌属。细菌耐药性已成为全球关注的焦点•2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2•在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1•“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3新药数量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079–812.:1–1219BADBUG,NODRUGS,ESKAPEEnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter20抗生素是一把“双刃剑”抗生素使用不当，与耐药菌医院感染的发生直接相关规范抗生素的使用可以降低耐药菌感染抗菌药物的合理使用越来越多地注重低附加损害和目标治疗[e-mail]抗菌药物与临床耐药细菌出现的相关性MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难苄梭菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南))三代头孢菌素喹诺酮真菌的定植和感染21【发病机制】人体的免疫力细菌的毒力与数量。1．人体的免疫力：导致机体免疫功能受损的有：①各种原因引起的中性粒细胞减少或缺乏*：中性粒细胞降到0.5×109/L以下②肝、肾、肺、脑与骨髓的严重疾患与功能不全③、结缔组织病、糖尿病、严重的营养不良等④贫血与某些血液疾病、各种恶性肿瘤⑤皮肤粘膜的炎症或损伤：局部感染、严重烧伤、急性应激状态下肠道粘膜屏障作用受损⑥先天性或后天性免疫功能缺陷综合症。⑦新生儿，老年人⑧医源性因素：血管留置导管介入性诊疗操作气管插管、广谱抗生素和免疫抑制剂的使用2.细菌的毒素和代谢产物：内毒素：革兰阴性细菌脂多糖（lipopolysaccharide,LPS）内毒素激活多个系统细胞因子和炎症介质铜绿假单孢菌：蛋白酶磷脂酶磷脂酶C及外毒素A外毒素：金黄色葡萄球菌致病力与其产生毒素和侵袭性酶相关血浆凝固酶：血液或血浆中的纤维蛋白沉积菌体表面，抗吞噬溶血素：分αβγδ。损失血小板溶酶体，局部缺血和坏死杀白细胞素：破坏白细胞和巨噬细胞肠毒素（staphylococcalenterotoxins,SE）：100℃30min不被破坏，呕吐腹泻剥脱性毒素：金葡菌烫伤样皮肤综合征（staphylococcalscaldedskinsyndrome)红疹毒素：皮肤充血，”红人”肠毒素中毒休克综合征毒素(toxinshocksyndrometoxin,TSST–1)：【临床表现】反复寒战高热是败血症的主要症状。毒血症临床表现原发感染病灶的临床表现关节症状可伴有皮疹肝脾肿大迁徙性化脓性病灶常见病原菌所致败血症的临床特点：1.金葡菌败血症：最常见之一多数有明确的原发灶，易形成迁徙性化脓性病灶为其特点，感染性休克少见。耐甲氧西林金葡菌(MRSA)败血症2.凝固酶阴性的葡萄球菌败血症：院内感染的首位最可能污染的病原菌。危险因素:静脉留置导管、腹透管和人工置入物等耐药性严重3.肠球菌败血症75%以上属于院内感染常合并其他G-杆菌感染，病情较重，预后较差多发生在泌尿道感染、肠道或腹腔感染之后很少引起迁徙性病灶耐药高，耐万古霉素肠球菌4.革兰阴性杆菌败血症医院内感染的主要病原菌原发感染灶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌、条件细菌易发生感染性休克，但多无迁徙性化脓病灶耐药菌明显增多5.厌氧菌败血症主要由脆弱类杆菌引起复数菌败血症原发病灶以肠道最为多见,其次为女性生殖道、重者常伴有黄疸、迁徙性病灶,也常发生感染性休克与DIC。6.真菌败血症：发病率明显增加，通常是医院内感染危险因素:以白假丝酵母菌最多累及脾、肺及心内膜等处,或出现多发性脓肿。特殊类型败血症1.烧伤后败血症早期(烧伤后3～7d):革兰阴性杆菌感染为主晚期（烧伤后约3～4周）:常为混合感染，并发症:常有感染性休克、中毒性肠麻痹与胃扩张、迁徙性脓肿等2.老年人败皿症肺部感染常为其原发病灶症状不典型，多以精神萎靡不振，全身衰竭为主要表现。病情常较重重，预后不良。3.新生儿败血症：今年来，发病率有下降趋势危险因素:母亲产道炎症、吸人感染羊水，脐带或皮肤感染。症状不典型常并发脑膜炎4.医院获得性败血症发病率上升,病死率高感染的病原菌有多样性、多源性、耐药性等特点。多数为条件致病菌或体内正常菌群。导管相关性败血症（catheter-relatedbacteriemia,CRB)：血管内插管(或操作)有关的感染病原菌：以凝固酶阴性的葡萄球菌最多见，其次是革兰阴性杆菌和念珠菌等。原发性败血症:定义：血管内直接输入被细菌或真菌污染的药液或血液及血制品相关的感染特点：潜伏期短。病原菌：克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属和葡萄球菌属,以及假丝酵母菌属等。四川资阳猪链球菌感染【实验室检查】1、血常规：通常WBC↑↑，N↑，核左移及细胞内中毒颗粒E↓或消失，机体反应差或G-杆菌感染WBC正常或↓，但N↑PL可↓，可判断病情轻重，估计预后2、病原学检查：血培养：最重要，提高阳性率的措施：抗生素应用前；寒战时抽血；采血量5-10ml/次；多次多部位抽血。骨髓培养：较高阳性率其他标本：脓液、胸腹水、脑脊液等可涂片或培养注意：阳性意义，要结合临床；排除污染如G+杆菌，表葡菌还有草绿色链球菌等；阴性不完全排除败血症；3、其他检查：血清降钙素原（procalcitonin,PCT)：C反应蛋白内毒素PCR技术和气相色普法：致病菌代谢产物影像学检查：血清降钙素原（procalcitonin,PCT)：来源：非感染下，甲状腺和肺的神经内分泌细胞上表达PCT是由细菌内毒素、TNF-α、IL-6等因素作用于肝、脾、肾、肺的神经内分泌细胞或特殊细胞而产生PCT在内毒素等细胞因子诱导下,2~3h开始增加,LPS后2h血浆中可检测到,6~8h体内浓度快速升高,12~48h到达峰值,2~3d后恢复正常PCT：严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高。局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高。C-反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）CRP是一种能与肺炎链球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白，半衰期19小时；由肝脏合成，白细胞介素1b、6以及肿瘤坏死因子是其合成的最重要的调节因子CRP是组织损伤的一种非特异性反应。正常人：含量极微；CRP临床意义：1、各种急性炎症、组织损伤、心肌梗塞、手术创伤、放射性损伤等疾病发作后数小时迅速升高。病变好转时，又迅速降至正常，其升高幅度与感染的程度呈正相关2、术后感染及并发症的指标：手术后病人CRP升高，术后7—10天CRP水平应下降，如CRP不降低或再次升高，提示可能并发感染或血栓栓塞3、可作为细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断：大多数细菌性感染会引起患者血清CRP升高，而病毒性感染则多数不升高【并发症】中毒性肝炎中毒性心肌炎中毒性肠麻痹中毒性脑病急性肾衰竭ARDS感染性休克DIC转移性脓肿及脏器感染【诊断】急性发热，WBC及N↑↑，又无局限的定位感染灶或有局限的定位感染灶，如胆道、尿路，但不能解释全身症状的如出现皮疹、肝脾