电抽搐治疗及新进展(黄雄)

电抽搐治疗及新进展广州市脑科医院黄雄目录定义发展史ECT的应用情况适应症、禁忌症ECT的实施流程ECT的风险及安全性ECT不良反应、并发症及处理电抽搐治疗原理及作用机制电抽搐治疗新进展定义以短暂适量的电流刺激大脑引起患者意识丧失和全身性抽搐发作达到控制精神病症状的一种治疗方法ECT是没有使用肌松剂和麻醉剂进行治疗，目前极少使用是在通电流之前，使用一定量的麻醉药物和肌松剂，在患者意识完全丧失及肌肉松弛后，进行通电治疗传统ECT改良性ECT发展史•发热疗法（Wagner-Jouregg，1917）：贾雷格利用注射结核菌素来诱导患者发热，受试的患者并不都是麻痹性痴呆，还包括其他一些精神病，结果“时常显现出疗效”。•胰岛素休克疗法：M.SAKEL（1930）给病人注射一定量胰岛素，使血内葡萄糖含量显著降低，产生短暂昏迷状态，以达治疗目的。•抽搐疗法：1934年匈牙利医师Meduna根据Sch与EP很少并存于同一个病人的错误认识和自发性抽搐后精神症状可暂时缓解的临床观察，提出药物抽搐疗法（樟脑，戊四氮）。•电抽搐治疗：1938年，意大利的神经病学家Cerletti和Bini在动物实验中偶然发现，短暂的电刺激可立即诱发自发性抽搐。于是他们试用电刺激在人体来替代药物抽搐法，结果获得成功。这种新的抽搐方法被称为电休克治疗（ElectroshockTherapy），后因“休克”一词不确切，改为现名的电抽搐治疗或电痉挛治疗。改良性电抽搐治疗：•1940年，使用箭毒作为肌松剂，为最早的改良性电抽搐治疗。•1955年，使用硫喷妥纳+琥珀酰胆碱进行ECT治疗—现代电抽搐治疗。ECT的应用情况•美国每年大约有10万人使用ECT治疗，全球每年有100-200万人左右使用。•广州市脑科医院每年3万人次左右接受ECT治疗。欧美医患者对ECT使用的态度美国精神科医师认为ECT安全、有效、经济西欧、美、英等国，接受ECT的患者/精神患者北欧国家使用ECT的精神科医师比例72%84%（1977）87%（1987）5-10%中上阶层的人群接受ECT的比例较低社会阶层的人群要高317个大型城市ECT应用情况，ECT的使用率在0.4～81.2/10，000人口，另有36%的地区还没有开展ECT。ECT应用的人群老年患者接受ECT的比例比年轻患者高女性患者使用ECT的比例高近5年来门诊患者使用ECT的人数超过住院患者国外ECT应用（1988美国）广东省80％的精神卫生机构开展改良性电抽搐治疗。20世纪90年代,开展改良性电抽搐治疗。ECT应用的人群地区差异,集中于沿海广州市脑科医院80年代初已开展，由于麻醉技术以及监护技术等原因，一直未广泛推广，到1998年才全院开展各地卫生机构开展无抽搐ECT的单位占全国精神卫生机构15%(2005年)国内ECT应用适应症（一）•适用的症状：1．严重抑郁，有强烈自伤、自杀行为或明显自责自罪者。2．拒食、违拗和木僵者。3．极度兴奋躁动、冲动伤人者。4．精神药物治疗无效或对药物不能耐受者。适应症（二）•适用的精神疾病：1．抑郁障碍2．躁狂症3．精神分裂症4．其他抑郁障碍•抑郁症：ECT对抑郁症的显效率（约85%）高于抗抑郁剂（60－70%），且具有速效、安全、经济等特点，许多患者在治疗2－3次便开始起效。•抑郁综合征：如精神分裂症、抑郁型分裂情感性精神病、反应性精神病、器质性精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、产后情感性精神病等，在没有明显禁忌证的情况下，ECT对上述疾病所导致的抑郁综合征有同样良好的效果。躁狂症•ECT対躁狂症的疗效不及抑郁症，因锂盐与抗精神病药物应用方便和容易接受，一般作为二线治疗方案。•严重躁狂发作而药物治疗见效慢或疗效不佳时，应该首先考虑进行ECT治疗。•显效率：60％－80％，多在4~6次显效。精神分裂症•精神分裂症不是首选治疗方案，但对于伴有紧张综合征、严重兴奋躁动、冲动行为、自杀企图、严重拒食、严重的外逃企图者可首选ECT治疗。•目前约10～20％的精神分裂症患者接受ECT治疗（weiner，1989），国内情况与之相反。•在分裂症急性期ECT合并抗精神病药物治疗，可增强疗效，缩短疗程。对难治性分裂症，约10%可获疗效，但对于以阴性症状为主要临床相的患者仅为5%~10%有所改善。其他精神疾病•分裂情感性精神病（SAP）、急性应激性精神病、癔症性精神病等可作为备用治疗手段。•癫痫性精神障碍：王祖承（1981）报道，ECT治疗32例癫痫性精神障碍、总有效率为60%。•难治性强迫症，神经性厌食症等。•锥体外系障碍：帕金森病有较好的疗效，特别是伴有抑郁自杀者。对于急性肌张力障碍，ECT的疗效优于抗胆碱药物。ECT治疗迟发性运动障碍（TD）也同样可以取得较好的效果，但持续时间较短。ECT也可治疗恶性综合征（NMS）。禁忌症•绝对禁忌症颅内高压禁忌症相对的禁忌症新近的心肌梗死严重高血压脑血管病严重肺疾病视网膜脱离嗜铬细胞瘤不良反应不良反应神经精神系统骨关节系统心血管系统呼吸系统神经精神系统•记忆障碍国外报导，7-63.9%（Fraster，1982），顺行性遗忘和逆行性遗忘,大多于治疗结束后3-6周内恢复。•意识障碍持续数10分钟。•急性脑器质性综合征，如幻觉综合征、情感欣快或迟钝，一般持续7-10天。心血管系统短暂的心动过速、收缩压升高室性早搏室速，罕有心脏停搏呼吸系统迁延性呼吸暂停（迁延性窒息呼吸功能不全吸入性肺炎、肺脓疡气道不畅（阻塞性呼吸困难）骨关节系统•骨折多发生于第4-8胸椎1%，Lingley观察230例电抽搐患者，对比治疗前后的X光脊椎摄片，发现23%有骨折，卡林勒发现为40%。其次为股骨和肱骨0.18%。•下颌脱臼0.4%。ECT并发症及处理并发症抽搐时间延长呼吸停止过长急性谵妄呼吸道梗塞头痛记忆损害骨折并发症的处理•抽搐时间延长：抽搐时间＞2分钟考虑终止，可使用安定10mg/iv,或异丙酚50mg/iv。用药后要密切观察呼吸状况。如无效，可重复使用同等剂量的药物。•呼吸停止过长：在抽搐结束后5分钟仍未恢复自主呼吸时，通常认为呼吸停止长过，最简单的处理是持续辅助通气直至自主呼吸恢复，如果5分钟后仍未恢复，应考虑气管插管。目前司可林还没有解毒剂，可尝试使用新鲜血浆，提供拟胆碱酯酶。急性谵妄（包括激越）•ECT后大约10%的患者会出现谵妄（激越）状态，持续15-45分钟或更长，可使用安定10mg/iv终止，也可使用异丙酚50mg/iv。•ECT后谵妄状态常有反复倾向，在以后ECT时可预防使用可使用安定。•呼吸道梗塞：是发作后期肌肉松弛引起的舌下坠造成的，也可能是食物反流所致，常常会造成病人窒息死亡。无痉挛反应更为常见，所以应当加大电流避免这种反应。一旦发生呼吸道梗塞，将病人的头部转向一侧，使用口咽通气道，设法疏通呼吸道。如果是食物反流所致，应及早行气管切开术。•头痛：由ECT电极对颞部肌肉直接剌激所至，通常有1/3的患者出现头痛，可用热敷和按摩缓解，也使用非甾体止痛药。记忆损害•ECT后所有的患者都有不同程度的记忆损害，这些副作用与电极位置、剌激的波形、电量大小、治疗次数和频度有关，大多数患者在数周内逐渐恢复，少数患者可持续数月或数年。ECT的实施流程ECT前评估•治疗前的评估包括以下步骤：知情同意书。•详细的医疗和精神病病史，包括当前和过去治疗史。•体格检查。•常规实验室检查：血红蛋白，总胆固醇，血沉，尿常规，心电图，胸部X光，和其他重要的调查。•眼底检查，排除视乳头水肿。ECT实施流程治疗室准备•检查各种急救药品、设备是否齐全，氧气、人工呼吸器性能是否良好。•调试ECT机，检查性能是否良好，调节好通电量和时控。•准备好开口器、牙垫、沙袋垫等。ECT实施流程病人准备•采集病史，作体格检查、神经系统和精神状况检查。常规作血、尿常规、胸透及心电图。必要时作脊椎X片及脑电图。慎重确定适应证和禁忌证。•减轻病人的心理压力，向病人作适当的说明。治疗通知监护人签写ECT同意书，如实说明ECT的效应和危险性。•治疗前至少6小时禁食。治疗前排空小便，松衣扣，取下眼镜、假眼球、假齿、发夹等。•每次治疗前测体温、心率、血压（当T＞37.5℃，HR＞120次/分，BP＞160/110mmHg，不宜进行)。ECT实施流程MECT操作方法•静脉推注阿托品0.5mg•缓慢（3-5分钟）静脉推注麻醉剂：0.2%美索比妥、1%硫喷妥钠、依托咪酯（0.15～0.3mg/kg）、丙泊酚（1.5～2mg/kg）。•适当速度静脉推注肌松剂0.2%氯化琥珀酰胆硷（SuccinglcholineChloride）16-60mg（0.5-1mg/kg）。•固定牙垫与下颌；通电治疗。•发作结束，取出牙垫，人工呼吸。•仰卧、静睡30分钟。(FinkM.Electroshockrevisited.AmericanScientist.March-April2000.)电抽搐治疗原理及作用机制•电抽搐治疗原理•作用机制作用机制结构学说•缺氧：破坏不正常的細胞•神经胶质细胞：抽搐发作→神经胶质细癲痫→比正常人多分裂症→比正常人少•血脑屏障：PET研究：增加血脑屏障通透性和脑血流和代谢。心理学说•惩罚•失忆电生理学说•电子重新排列神经生化学说•作用在视下丘脑垂体-肾上腺系统→ACTH、NE、Seretonin↑作用机制•各种受体敏感性增高：DA受体、GABA受体、阿片受体、5-HT受体等。•各种神经递质释放增加：1、DA2、5-HT3、GABA4、NA•神经递质释放减少：乙酰胆碱电抽搐治疗原理•刺激强度•波形•波宽•频率•电流•电极位置刺激强度•电能(焦耳)=电流强度的平方×阻抗×时间电能(焦耳)=19-98焦耳•电量(毫库仑)=电流强度×时间电量(毫库仑)=100-500mC•颅骨阻抗非常高,只有20％的电量进入大脑。剌激量的选择•滴定法•公式法•固定电量刺激法滴定法•刺激量：初始量25Mc，重复刺激的间隔时间大概需要20秒，普遍禁止第四次或第五次的重复刺激,每次电量加倍。•如果病人的肌肉松弛剂的药效减弱可再给病人半剂量的肌肉松弛剂。公式法•根据年龄来确定刺激电量要使用一个公式，该公式提供一个刺激电量的平均值，大约是抽搐阈值的2.5倍，公式为：刺激电量值(治疗时电量值)(mC，毫库)=年龄×5比如说，对于一位50岁的患者来说，初始刺激电量就应当是250mC，这只是一个近似值，一台抽搐仪可以通过以患者岁数刻度表来调整刺激电量。固定式、高电量刺激法:•电量范围在375-500mC之间，这样可以确保患者能获得一个快速、最好的治疗效果，而不需经过复杂的亚抽搐刺激过程。波形•目前国内外使用的ECT机品种繁多，实际上不外乎两大类，一是传统的ECT机，提供的是正弦波电剌激；二是现代脉冲式ECT机，提供的是脉冲矩形波电剌激。正弦波电剌激•正弦波电剌激:电流是以逐渐上升和下降的方式提供电量，其中大部份电量低于神经元去极化所需的最小电量。正弦波电剌激多余的电量不但不能增加疗效，反而对患者的认知功能和脑电图产生不良影响。矩形波电剌激•短暂脉冲式的矩形波电剌激则完全不同，它陡然上升，陡然下降，并在1ms内释放能量。由于电流在电剌激的最高点消失，短暂脉冲式的矩形波电剌激在与正弦波电剌激时比较，电荷仅为小部份，并具有相同的治疗效果。脉冲刺激比正弦波刺激更易诱导发作。接受正弦波ECT治疗的患者平均受刺激电量是脉冲ECT治疗时的3倍：317mC和97mC(Weiner，1989)两种波型剌激电量比较•正弦波电剌激矩形波电剌激两种波型效果比较•短暂脉冲式的矩形波电剌激比正弦波电剌激更为有效。•正弦波ECT使定向力恢复更慢，并引起更严重的记忆缺损。短暂脉冲式电剌激治疗时认知缺损的副作用更小。•正弦波电剌激引起的脑电图异常发生率高于短暂脉冲式电剌激。波宽•正弦波与短暂脉冲式电剌激之间最重要的区别可能是波宽，60Hz的正弦波波宽是8.3ms，大约为0.5-1.0ms的10倍左右，波宽大于1.0ms的治疗效果更差，且增加患者认知的副作用。固定电量时，脉宽减半，那么刺激时间就要加倍。频率•脉