急性重症胰腺炎的护理新进展

Logo重症急性胰腺炎的护理新进展SAP——非常特殊的疾病无特效的药物无成熟的治疗方案020406080100120一月二月三月四月亚洲区欧洲区北美区胆管胰管共同通路胆管下端结石嵌顿结石概念急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）各种原因引起的以胰酶激活、胰腺局部炎症反应为主要特点，伴或不伴有其他器官损害的疾病。根据病情轻重分为轻症和重症。轻症多具有自限性，预后较好，重症病情凶险，总死亡率在5-10%。重症急性胰腺炎（SevereAcutePancreatitis，SAP）：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHE-Ⅱ评分≥8；CT分级为D、E。Ranson评分:Ranson指标只在入院后48小时内有价值，约2/3的病人用此标准分级准确，是目前应用最广的指标。入院时：1.年龄＞55岁2.白细胞数＞16×109/L3.血糖＞11.2mmol/L4.血清乳酸脱氢酶LDH＞350IU/L5.血清谷一草转氨酶GOT＞250IU/L入院后48小时以内：1.红细胞压积下降＞10%2.BUN（尿素氮）升高＞1.79mmol/L3.血清钙＜2mmol/L4.动脉血PO2＜8kPa（60mmHg）5.碱缺乏＞4mmol/L6.估计体液丢失＞6000ml解释：最低分：0分最高分：11分分数越高死亡率越高限制：受病因及治疗影响分数=(入院分值)+(入院48小时分值)APACHEⅡ急性生理和慢性健康估测Ⅱ评分AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluationII评分系统采用12项急性生理指数，结合年龄因素，慢性健康评分和Glasgow昏迷评分，共15项，称为APACHEⅡ评分。其优点为评分系统较为全面，既不受入院后时间的限制，又可反复评估病情严重度，起到了动态观察、监测疾病过程的目的。APACHEⅡ评分表CT分级国外Balthazar将CT改变分为A—E5个级别A级：正常胰腺；B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大；CT分级C级：胰腺实质及周围炎症，胰周轻度渗出；D级：除C级外．胰周渗出显著．胰腺实质内或胰周单个液体积聚：E级：广泛的胰腺内、外积液和脂肪坏死，胰腺脓肿。2003年我国推荐用Balthazar评分作为影像学诊断分级标准，D—E级定为SAP。BISAP：指标2005年美国哈佛大学两位教授提出:血尿素氮(Bloodureanitrogen)25mg/dL精神神经状态异常(Impairedmentalstatus)系统性炎症反应综合征(SIRS)年龄(Age)60岁胸腔积液(Pleuraleffusion)≥3SAPAP的常见病因胆石症(包括胆道微结石)（54.4%）高脂血症（12.6%）乙醇过量（8.0%）其它有乳头及周围病变自身免疫性特发性胰腺炎（19.7%）经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者2005年对全国12所三甲医院6,223例调查胆石导致的胰腺炎胆石通常在Oddi.括约肌引起阻塞Oddi.括约肌位于胆管和胰管的共同部位。一旦阻塞，多数胰液被阻滞于胰腺。胰液中的消化酶无活性。如果阻塞不能解除，有活性的酶聚集，增加了胰管的通透性，最终胰酶离开胰管，自家消化导致出血、坏死、腹水等发病机制重症急性胰腺炎的发病机理尚未完全阐明，但胰液逆流和胰酶损害胰腺组织在发病中的重要作用是肯定的。一般认为是由于胰液排出不畅导致胰管内压升高，胰腺自身防御机能遭到破坏，胰酶被激活并大量渗出管壁及胰泡壁外，促使胰腺自身消化而产生的化学性炎症。重症急性胰腺炎的全过程可以简单地归纳为：急性疾病→过度持久的应激反应→SIRS→MODS→MSOF。严重度分级轻症AP(MAP)Ranson评分3,或APACHE2Ⅱ评分8,或CT分级为A、B、C级重症AP(SAP)局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿);器官衰竭;Ranson评分≥3;APACHE2Ⅱ评分≥8;CT分级为D、E级。暴发性胰腺炎(fulminatepancreatitis)肾衰、呼吸衰竭、休克、凝血功能障碍、败血症、全身炎症反应综合征。病程分期2．全身感染期：发病2周～2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。3．残余感染期：时间为发病2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。急性反应期•休克•肾衰•呼衰•脑病全身感染期•细菌感染•深部真菌感染或双重感染残余感染期病程2～3月后消化道漏全身营养不良症状开始病程分期:全病程大体可以分为三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有两期，有的有三期•后腹膜大量渗出•过度炎症反应胰腺感染→Sepsis/Severesepsis后腹膜残腔感染引流不畅80％病例开始为较频呕吐，后逐渐减少，吐后痛不缓解表现为突发疼痛，起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰腺则呈腰带状向腰背部放射痛一周内的发热常源于急性炎症，由炎性因子所介导并随胰腺炎症消退而下降。第二至第三周的发热则常见于坏死胰腺组织继发感染。临床表现腹痛恶心呕吐发热早期为反射性肠麻痹，严重时可由腹膜后蜂窝织炎刺激所致。邻近胰腺的上段小肠和横结肠麻痹扩张；腹胀以上腹为主，腹腔积液时腹胀更明显；病人排便、排气停止；肠鸣音减弱或消失。临床表现腹胀低血压或休克、呼吸困难、少尿或无尿、呕血黑便等。有极少数可猝死。脏器功能衰竭症状临床表现体征1压痛与肌紧张：轻型左、右上腹或剑下压痛，无肌紧张；重型出现上腹或全腹压痛、肌紧张并有反跳痛。2黄疸：较少由胰头肿胀压迫胆总管引起，表现轻微；较多为胆总管结石继发胆道感染所致，表现较重。黄疸随炎症减轻而消退；若逐渐加深，表示病情恶化。3Grey—Turner征和Cullen征：由于皮下组织被外溢的胰液分解引起的腰部和脐周的皮下淤斑。提示腹腔内有出血坏死及血性腹水4如触及腹部肿块，常提示发生胰腺及周围脓肿或假性囊肿。5也可出现左侧肺不张或肺炎、左侧或双侧胸腔积液体征。6低血钙可以引起抽搐，但较少见。【急诊医学课件】第三章【休克】急性呼吸衰竭临床表现SAP全身并发症消化道出血急性肾衰竭心力衰竭与心律失常胰性脑病败血症及真菌感染高血糖【急诊医学课件】第三章【休克】局部并发症：急性液体积聚胰腺及胰周组织坏死急性胰腺假性囊肿胰腺脓肿AP的诊断流程中上腹痛、压痛血淀粉酶测定增高正常动态测定增高AP初步建立评分系统评估、增强CT病因论断严重度评估MAPSAP治疗经历了手术治疗，非手术治疗，个体化治疗的发展。目前国内外趋于统一策略概括为：早期，采取以器官功能维护为中心的非手术治疗。无菌性坏死尽量采取非手术治疗，出现坏死感染后采用手术治疗，SAP确诊后的监察及治疗补液：在SAP早期，最重要的是静脉补液以维持机体有效血容量和水、电解质平衡。禁饮食及持续胃肠减压应用抑酶药物抗生素肠外营养及尽早肠内营养呼吸机（无创或有创）血液净化介入治疗（如大出血）胰岛素治疗（控制血糖）镇静治疗中药治疗外科治疗+冲洗微创外科治疗发病初期48h内每6h记录1次SAP一旦确诊立即转入ICU密切观察患者生命体征、腹部症状和体征、尿量等病情观察：持续心电监护，密切观察意识、生命体征、尿量、CVP、血糖值、腹部体征、腹压及腹围，观察胃肠减压引流液的颜色、量、性质，腹胀是否缓解，肛门是否排气。急性重症胰腺炎在数日内可出现严重的并发症，病死率极高，要加强早期各脏器功能的监测，尽可能避免多系统器官衰竭。SAP治疗一、液体复苏由于SAP患者存在严重渗漏，早期、充分的液体复苏对于保证重要脏器的灌注、防止全身并发症至关重要。低血容量的后果：⑴可累及胰腺微循环，是坏死性胰腺炎发生的主要原因。⑵低血压、肾功能衰竭；⑶肠道缺血、细菌及内毒素移位。SAP治疗一、液体复苏补液时注意以下问题1.早期液体需求量大：病情越重，液体缺失越多，补液量越大。2.晶体与胶体的补充：避免使用过多的晶体，以免加重组织、肺、肠道的水肿及腹腔压，应以胶体为主，提高胶体渗透压，并加用小剂量的激素，以控制毛细血管渗漏，减轻渗出。3.液体复苏目标的把握：患者多存在腹腔高压，CVP和PAWP结果偏高，只根据这些指标补液势必造成失误。最好选择心脏每搏输出量和左心室舒张末期容积等指标，同时结合临床表现(腹腔内压、尿量、神志等)综合判断，比单纯依靠CVP和PAWP等指标更可靠。SIRS诊断标准当患者出现下述指标4项中的2项时，可以诊断为SIRS①心率90次/分②肛温36°C或38°C③白细胞计数4×109/L或12×109/L，或未成熟粒细胞10％④呼吸20次/分或PCO232.33mmHgSIRS的治疗方法1.连续性血液净化疗法（continuousbloodpurification，CBP）：目前多倾向于早期连续性高血容量血液滤过治疗。2.抗炎性介质治疗：近年已有抗肿瘤坏死因子（TNF）-α抗体、血小板活化因子拮抗剂和白细胞介素（IL）-1拮抗剂等实验和临床治疗SAP的报道，但有待进一步验证。连续性血液净化治疗在SAP的应用CBP是重症医学的重要进展之一，采用CBP治疗SAP的研究取得了很大进步CBP作用机制：恢复器官灌注和微循环、清除炎症介质、减轻第三间隙水肿、维持水电酸碱平衡。•适应征-急性反应期的初72小时内（越早越好）•治疗的目标—过度炎症反应表现缓解-心率及呼吸率减慢（HR≤90次/分，RR≤20次/分）•滤器-高通量聚砜膜滤器•治疗剂量-置换量不低于35ml/kg/hSVVH治疗急性胰腺炎多脏器功能支持为TPN创造条件•降低高脂血症•大量复苏时，防治间质水肿•替代受损的肾功能•严重电解质、酸碱紊乱辅助治疗各阶段的血液净化SAP血液滤过连续性模式•阻断过度炎症反应PFAF1AFEAF24hAF48hAF10d腹痛消失时8.5±6.3h90.0±49.0h腹胀缓解时63.4±36.0h16.9±5.2h0246810HFNHF10dCT积分10dAPACHEⅡSVVH在SAP治疗中的作用肝肺肾功能得以保护血滤开始时间24hr内n=1725hr-48hrn=5449hr-72hrn=31＞72hrn=1228d存活例数133821128d存活率76.5%(13/17)70%(38/54)67.7%(21/31)9.0%(1/12)血滤开始时间对28d存活率的影响Fisher确切概率*24hr内开始与＞72hr开始比较，p=0.0004；**25hr-48hr开始与＞72hr开始比较，p=0.0001；***49hr-72hr开始与＞72hr开始比较，p=0.000572hr内开始的三组，组间比较，统计学差异无显著性意义血液滤过观察及护理均采用股静脉留置单针双腔管行连续性静脉一静脉血液滤过加血液灌流治疗。严密观察穿刺处有无渗血、血肿、肢体肿胀、疼痛及功能障等情况，妥善固定导管，及时更换敷料，随时调整肝素泵入速度及剂量，观察有无出血等并发症发生，血滤完毕后行有效封管，以防堵管提倡肠内营养（EN）越来越多的研究表明，空肠内输注低脂、中性营养物质不但不刺激胰腺分泌，还可以维持和改善肠道粘膜细胞结构和功能的完整性，防止肠道菌群易位和避免继发感染，调节机体的应激反应，降低感染的发生率，从而降低住院天数和死亡率。肠内营养的使用时机Whenthegutworks,useit.我们的共识：只要胃肠道有功能，并能安全利用时，就用它！Ifitworks,useit!肠内营养（EN）要点时间：通常在发病的第3～7天给予EN实施EN的途径有3种：经鼻空肠置管、内镜下经皮空肠造瘘及手术空肠造瘘置入导管，经鼻空肠置管是SAP患者EN治疗的主要途径。方法：EN实施易从小剂量开始，循序渐进，选用合适的配方（先短肽型配方，后整蛋白型配方）；浓度和速度（先增量，后增浓度）一定要逐