第三章麻醉用药.

1AnestheticAgents第三章麻醉用药学习内容一、全身麻醉药二、局部麻醉药学习目标：一、系统了解麻醉药的定义二、重点掌握麻醉乙醚、氯烷、甲氧氟烷以及盐酸普鲁卡因、盐酸利多卡因和盐酸达克罗宁等药物的通用名称、结构、理化性质、作用特点和贮存保管方式。麻醉药的分类、麻醉乙醚、氯烷、甲氧氟烷以及盐酸普鲁卡因、盐酸利多卡因和盐酸达克罗宁等药物的结构与性质、构效关系。重点、难点：麻醉概述一麻醉的基本概念1.“日常之醉”-----生活小常识：久坐腿发麻、醉酒等。2.字义之讲：“麻醉”是指人们感觉或意识发生变化的一种状态。3.麻醉的定义------是应用药物或其他方法使人体整体或部分暂时性失去疼痛的感觉，同时伴有或不伴有意识或运动功能障碍的处理措施。4.现代麻醉学的定义-----是一门研究临床麻醉、急救复苏、危重症医学及疼痛诊疗的综合性学科。麻醉概述二麻醉学发展史1.古代麻醉发展史●石器时代——针刺镇痛；●春秋战国时期——《内经》中已有针刺治疗头痛的记载，代表人物：扁鹊(毒酒），华佗（麻沸散：羊踯躅9克、荣莉花根3克、当归30克、菖蒲O．9克，水煎服一碗）●唐朝和宋朝----使用洋金花、草乌散做麻药；●明朝和清朝——继承前人经验，使用草乌和莨菪（可提炼乌头碱和莨菪碱）做麻药；●在复苏急救方面，公元前4-5世纪，就有扁鹊用切脉以诊断人之生死，用针、砭石和草药进行急救复苏的记载；《广惠普救方》也载有吹气人工呼吸的方法。公元200年，汉代名医华佗发明“麻沸散”。古代：鸦片、酒精、放血。麻醉概述2.近现代麻醉学的发展史●1846年10月16日，美国牙医Dr.WilliamT.Morton在麻省医院给病人成功施行乙醚吸入麻醉，是现代麻醉学的开端。●1853年英国产科医生Dr.JamesY.Simpson开始应用氯仿麻醉，为维多利亚女皇助产（可能是目前所说的无疼分娩）生下王子。●氧化亚氮（笑气）在1772年已制成，1799年有人描述了其麻醉性能，真正运用是1844年。●20世纪30年代以前，吸入麻醉发展缓慢，至1972年安氟醚的问世，掀开了吸入麻醉新的一页。●1884年Koller用Cocaine用作局麻，1885年开始硬脊膜外麻醉。●1920年开始运用气管内插管技术------是现代麻醉标志性技术。●1942年箭毒碱作为肌松药物用于临床麻醉，解决了肌肉松弛问题。●1943年合成了利多卡因，这是继1905年普鲁卡因后的又一发展。●上一世纪五十年代，心内直视手术开始起步与发展。●上一世纪八九十年代，麻醉学有突飞猛进的发展，麻醉药物、麻醉技术、麻醉设备与监测手段更具现代化。●目前，麻醉工作者已由本科、硕士生、博士生担任。二级以上医院已有独立完整的麻醉科。三现代麻醉学的基本任务1.临床麻醉——是现代麻醉的基本任务之一，保证手术患者围术期生命安全，提供无痛肌松的手术条件，尽可能减少对病人机体的损害，维持和调控病人生理机能平稳。2.疼痛诊治——是现代麻醉学的重要组成部分，麻醉医师能熟练掌握神经和神经丛阻滞、椎管内阻滞或注射药物等技能，熟悉各类非麻醉性和麻醉性镇痛药的药理临床应用。在术后镇痛、顽固性恶痛和癌痛治疗方面具有独到之处。3.重症监护治疗——麻醉医师对循环、呼吸监测与管理技术运用自如，在ICU当中发挥重要的作用。4.急救复苏——麻醉医生有熟练的气管插管和人工循环技术，可迅速采用“开通气道、胸外按压、药物治疗”等一系列措施进行心肺复苏。16麻醉常用药麻醉药麻醉辅助药全身麻醉药局部麻醉药吸入全麻药静脉全麻药麻醉性镇痛药镇静催眠与安定药骨骼肌松驰药控制性降压药四、麻醉药的概念及分类麻醉药：使患者痛觉消失，以便进行外科手术的药物。全身麻醉药(GeneralAnesthetics)——作用于中枢神经系统，使意识、感觉特别是痛觉和反射消失。局部麻醉药(LocalAnesthetics)——作用于神经末梢及神经干，使局部感觉（主要是痛觉）丧失，不影响意识。18全麻概念：是指用药物使人体产生神经系统抑制，呈现神志消失，痛觉缺失和/或伴反射抑制、肌肉松弛等表现。这些抑制状态为可逆的、可调控的过程。第一节全身麻醉药(GeneralAnesthetics)全身麻醉药吸入性麻醉药(Inhalationnesthetics)静脉麻醉药(intravenousanesthetics)复合麻醉：用两种以上麻醉药或麻醉方法，先后或同时并用，以达到满意的外科麻醉条件。20全麻目的：•镇痛完全•意识丧失•肌肉松弛•反射迟钝满足手术需要的四要素21镇痛完全：保证手术无痛；意识丧失：使病人完全入睡或丧失意识，免除手术中不良刺激和痛苦；肌肉松弛：给手术创造良好条件；反射迟钝：阻断神经反射，可抑制一些不良神经反射。22全麻分期：第一期：镇痛期第二期：兴奋期第三期：外科麻醉期（维持期）分四级第四期：延髓麻醉期（麻醉中毒期）诱导期理论分期23依乙醚麻醉的临床表现，人为地将全麻分为四期第一期（镇痛期）：从麻醉开始到意识消失，痛、触、听觉依次消失；第二期（兴奋期）：从意识消失到眼睑反射消失，病人出现兴奋状态，例如：各种反射亢进、血压上升等。诱导期：第一期和第二期合称为诱导期。此期有危险，不宜作手术。临床采用麻醉前给药以缩短诱导期。24第三期：外科麻醉期（维持期）：从兴奋期末到自主呼吸接近停止。病人由兴奋转入安静，肌张力逐渐减弱。此期可进行气管插管和外科等任何手术。持续给药，维持全麻药浓度麻醉深度，满足手术需求。第四期：延髓麻醉期（麻醉中毒期）：病人所有反射消失，呼吸、心跳停止。本期在临床上应绝对避免出现！一旦出现，应立即停药，就地心肺复苏（CPR）。25全麻分期：第一期：镇痛期诱导期即浅麻醉第二期：兴奋期第三期第一级第二级第三级第四级手术麻醉期（维持期）深麻醉很少用不允许临床分期一般手术都在三期二级开始、进行！一、吸人性麻醉药吸人性麻醉药又称为挥发性麻醉药，是一类化学性质不太活泼的气体或易挥发的液体，与一定比例的空气或氧气混合后，随呼吸进入患者肺部，气体分子在肺中扩散，通过肺泡进入血液，随血液循环分布至神经组织而发挥全身麻醉作用。吸入麻醉药是一类化学性质不活泼的小分子的气体或易挥发的液体。化学结构类型:脂肪烃类、卤烃类、醚类及无机化合物。特点:易挥发，化学性质不活泼，脂溶性较大，通过肺泡进入血液，使用时与空气或氧混合后，随呼吸进入肺部，借分子的弥散作用，分布至神经组织，发挥全身麻醉作用。理想的吸入性全身麻醉药的要求在保证需要氧含量下有做够强的麻醉作用。使用时不需要复杂设备，易于操作。具有适当的肌肉松弛和镇痛作用。麻醉的诱导期较短。在麻醉剂量下，对心脏和呼吸系统无不良作用。不易燃，化学性质稳定，在体内代谢稳定，代谢产物无毒,无活性,并可迅速完全排泄。安全的剂量范围较宽，价廉。最早应用于外科手术的吸入性全身麻醉药乙醚（Ether,1842年）乙醚易燃易爆，气味难闻，刺激呼吸道使腺体分泌增加，易发生意外事故，现已少用。氧化亚氮N2O（NitrousOxide，笑气，1844），又名笑气，为无色味甜无刺激性液态气体，性稳定，不燃不爆。用于麻醉时，患者感觉舒适愉快，具有良好的镇痛作用及毒性低等优点，但麻醉作用弱，停药后苏醒较快，对呼吸和肝、肾功能无不良影响，对心肌略有抑制作用。现也少用。氯仿（Chloroform,1847）。氯仿毒性大，在临床上已废弃不用；氧化亚氮具有良好的镇痛作用及毒性低等优点，但麻醉作用弱。曾经应用的吸入性全身麻醉药饱和烃、烯、炔麻醉效果一般随碳链增长而加强，但对心血管系统有毒性。绝大多数不能作为全麻药，目前仅环丙烷临床仍应用。低分子量脂肪醚麻醉强度随碳链增长而增长，毒性也相应提高。乙醚、双乙烯醚、乙烯基乙醚临床曾用过，后者麻醉诱导期比乙醚短。目前应用最广泛的吸入性全身麻醉药在低分子量的烃类及醚类分子中引入卤原子，尤其是氟原子，可降低易燃性，增大麻醉作用，出现了有应用价值的氟代烃类（也称氟代醚类）麻醉药。（1946年Robbins对含氟有机化合物的麻醉作用综述。）目前临床有应用应用价值的氟化物有：氟烷（Halothane），F3C-CHBrCl；甲氧氟烷（Methoxyflurane）,CH3-CF2-CHCl2恩氟烷（Enflurane,安氟烷），F3HC-O-CF2-CHFCl；异氟烷（Isoflurane），F2HC-O-CHCl-CF3；七氟烷(sevoflurane)，FH2C-O-CH(CF3)2；地氟烷(desflurane),FH2C-O-CHF-CF3吸入性麻醉药的麻醉过程吸入性麻醉药对中枢神经系统各部位的抑制作用有先后顺序，先抑制大脑皮质，最后是延脑。麻醉逐渐加深时，依次出现各种神经功能受抑制的症状。一期（镇痛期）从麻醉开始到意识消失。此时大脑皮质和网状结构上行激活系统受到抑制。二期（兴奋期）兴奋挣扎，呼吸不规则，血压心率不稳定，是皮质下中枢脱抑制现象。不宜进行任何手术。一、二期合称诱导期，易致心脏停搏等意外。三期（外科麻醉期）兴奋转为安静、呼吸血压平衡，标志着本期开始。皮质下中枢（间脑、中脑、桥脑）自上而下逐渐受到抑制，脊髓由下而上逐渐被抑制。此期又分为四级。一般手术都在二、三级进行，第四级时呼吸严重抑制，脉搏快而弱，血压降低。表明延脑生命中枢开始受抑制，应立即减量或停药，以免进入以呼吸停止为特征的第四期。第四期（呼吸衰竭期）吸入全麻吸入性麻醉药的吸收与麻醉作用吸入性麻醉药的吸收及其作用的深浅快慢，首先决定于它们在肺泡气体中的浓度。血/气分布系数指血中药物浓度与吸入气中药物浓度达到平衡时的比值。在一个大气压力下，能使50%病人痛觉消失的肺泡气体中麻醉药的浓度称为最小肺泡浓度（minimalalveolarconcentration,MAC）。各药都有其恒定的数值，它反映各药的麻醉强度，MAC数值越低，反映药物的麻醉作用越强。吸入性麻醉药主要经肺泡以原形排泄，肺通气量大、脑/血和血/气分布系数较低的药物较易排出，恢复期短，苏醒快。脂溶性越高，麻醉作用越强溶于膜脂质层脂质分子排列紊乱膜蛋白质及离子通道构象和功能改变抑制神经细胞除极化阻断神经冲动的传递麻醉干扰递质门控的抑制性氨基酸受体-离子通道复合物功能，其中与GABA受体和甘氨酸受体离子通道复合物的作用。麻醉作用机制吸入性麻醉药的作用机制脂质学说至今仍是各种学说的基础。有力的依据是化学结构各异的吸入性麻醉药的作用与其脂溶性之间有鲜明的相关性，即脂溶性越高，麻醉作用越强。神经细胞膜学说吸入性麻醉药溶入细胞膜的脂质层，使脂质分子排列紊乱，膜蛋白质及钠、钾通道发生构象和功能上的改变，抑制神经细胞除极，进而广泛抑制神经冲动的传递，导致全身麻醉。？？二、静脉麻醉药静脉麻醉药又称为非吸人性全身麻醉药。这类药物通常是一些水溶性的化合物，大部分是盐类。药物通过静脉注射进入血液随血液循环进人中枢神经后产生作用，麻醉作用迅速．对呼吸道无刺激作用，不良反应少，在临床上占有重要地位，但麻醉的深浅程度较难控制，常用于吸入全麻的诱导以及在复合全麻中应用。凡经静脉途径给予的全身麻醉药，统称为静脉麻醉药（intravenousanaesthetics)。理想的静脉麻醉药的条件：如溶液稳定，无刺激性，作用快、强、短，诱导苏醒迅速等。理想的静脉麻醉药的条件：1、易溶于水，溶液稳定2、刺激性小，对血管损伤小3、安全范围大，不良反应少而轻4、麻醉深度易于调控5、消除快，无蓄积，可重复使用6、作用快、短、强，诱导平稳苏醒快，无兴奋现象7、镇痛、肌松作用强8、有特异拮抗剂与吸入麻醉药相比，静脉麻醉药优点：1.使用方便，不需要特殊设备；2.不刺激呼吸道，病人乐于接受；3.无燃烧、爆炸危险；4.不污染手术室空气；5.起效快，甚至可在一次臂-脑循环时间内起效。主要缺点是：1.麻醉作用不完善，无肌松，除氯胺酮外，无明显镇痛；2.消除有赖于肺外器官，难以迅速排除，多有蓄积作用，全麻深度不易控制，苏醒较慢，术后有倦怠和嗜睡；3.全麻分期不明显，不易识别。静脉麻醉药的