合理用药评价的思路与思考

主要内容临床用药的表现形式：处方、病历医嘱单处方的一般规定病历的基本内容合理用药的基本原则临床用药评价的基本思路及实例思考合理用药的基本原则《医疗机构药事管理办法》：第十八条药物临床应用是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程。医师和药学专业技术人员在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的原则。安全原则《中华人民共和国药品管理法》：为加强药品监督管理，保证药品质量，保障人体用药安全，维护人民身体健康和用药的合法权益，特制定本法。《药品不良反应报告和监测管理办法》：为加强上市药品的安全监管，规范药品不良反应报告和监测的管理，保障公众用药安全，根据《中华人民共和国药品管理法》制定本办法。有效原则有用药指征。给药方案适当：包括药物的品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程及联合用药等。经济原则药物经济学：是运用经济学的一些基本原理和分析方法研究药物在防治疾病中的效果——费用关系,是一门新型的评价药物利用的边缘性应用学科。药物经济学的应用：在基本医疗保险制度改革中的应用、在制定基本医疗保险药品目录中的应用、在临床合理用药中的应用等。评价合理用药的基本思路（1）诊断明确或症状典型、突出疾病诊断属于临床医师的工作范畴。明确的诊断和典型的症状是判断用药指征的主要依据。因此，尚未明确诊断的病例评价合理用药难度较大。评价合理用药的基本思路（2）了解患者基本情况：姓名、性别、年龄、（体重）、工作单位或住址；主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等。评价合理用药的基本思路（3）了解患者生理特点：了解患者的生理特点，判断其是否属于特殊人群（新生儿、小儿、老年人、妊娠期或哺乳期妇女等等），是制订给药方案或判断合理用药的必要因素之一。评价合理用药的基本思路（4）了解病理特点：每种疾病都有其病因和发病机制、病理、临床表现（症状、体征、并发症、实验室检查和其他检查阳性结果）等，了解其特点，是制订给药方案或判断合理用药的必要因素之一。患者的肝或肾功能情况也是制订给药方案或判断合理用药的重要参考因素。评价合理用药的基本思路（5）了解药物治疗情况大多数疾病都需要用药物治疗。药物治疗一般分为病因治疗、对症支持治疗和并发症的处理等方面。了解药物治疗后的效果、用药后的反应、患者的依从性等情况，对判断用药合理性或调整给药方案具有重要意义。评价合理用药的基本思路（6）了解药物的特点：在临床常用药物中，各类药物虽有其相似的作用机理，但每一种药物都有不同的药效学和药动学特点。了解药物的这些特点是制订给药方案或判断合理用药的必要因素之一。评价合理用药的基本思路举例杨庆敏等《实例说明SOAP式药历的书写方法》中的“感染性心内膜炎病历”摘录、分析患者基本情况患者,男性,28岁，04年1月6日入院。主诉:在入院前一天,患者来急诊室就医,体温38℃,并且伴有腹泻症状。间断发热伴寒战3wk,并且常感觉厌食和劳累,近两天还有呼吸急促加重现象;无药物过敏史,有乙型肝炎病史,不吸烟,偶尔喝酒,来院前未用任何药物。X光检查报告:双肺有许多结节,初步认为是败血性肺部栓塞。腹部超声波检查报告:脾肿大血液细菌培养结果:金黄色葡萄球菌入院诊断（1）感染性心内膜炎（2）口腔念珠菌感染（3）乙型肝炎感染性心内膜炎概述一般可分为急性和亚急性2种，患感染性心内膜炎的患者,在心内膜及瓣膜上附有赘生物,这些赘生物很脆弱,容易脱落,造成栓塞现象。如赘生物脱落,可发生动脉栓塞、肺部栓塞、颅内出血、眼结膜出血、Roth点和Janeway损害。长时间感染者,可出现脾脏肿大。常引起感染性心内膜炎的细菌种类有金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、淋球菌、化脓性链球菌、流感嗜血杆菌、草绿色链球菌、肠球菌等。其症状有发热、寒战、疲乏、呼吸困难、咳嗽、出汗、厌食、体重减轻、肌肉关节痛、心内杂音等。实验室检查:可见红细胞沉降速率数值升高,白细胞数目增加,贫血,多数患者会有蛋白尿和显微镜下血尿。胸部X光可发现心脏扩大。超声波检查:M型超声波可侦测到瓣膜上的赘生物,双面性超声波可看出赘生物的位置、大小、形状,加上多普勒彩色超声波可以看出瓣膜的功能异常。感染性心内膜炎诊断依据该患者发热、寒战、呼吸急促、肺部多发结节(考虑为血栓形成)、血液细菌培养阳性患者有咳嗽、肌肉疼痛、厌食、疲乏及脾肿大症状,实验室检查也有贫血、白细胞数目增加等多项数据支持此诊断。感染性心内膜炎治疗原则抗微生物药物治疗对症支持治疗抗微生物药物治疗用药原则早期应用充分用药：选用杀菌剂，大剂量和长疗程静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度病原微生物不明时经验用药已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。治疗药物使用情况药物剂量用法起止时间(月/日)头孢曲松2.0givq12h1/5~1/8苯唑西林2.0givq6h1/5~1/8苯唑西林2.0givq4h1/8~1/26庆大霉素80mgivq8h1/8~1/24利福平胶囊300mgpoq12h1/12~1/20制霉菌素片1#potid1/8~1/13制霉菌素片1#potid1/26~1/28万古霉素1givq12h1/26~2/5环丙沙星0.5gpotid1/26~1/28药物剂量用法起止时间(月/日)氟地西泮0.5mgpohsprn1/8~1/10治肝保1#potid1/24~2/3右美沙芬60mgpotid1/10~1/26硫糖铝0.5mgpotid1/8~1/29甲氧氯普胺5mgpotidac1/10~1/28来格司亭300mgimqd1/26~1/28氯唑沙宗1#potid1/11~1/26唑吡坦20mgpotid1/8~1/14唑吡坦10mgpotid1/15~1/29实验室检查结果内容参考值1/51/71/121/191/261/271/281/292/2AST0~40IU/L813211812659ALT0~40IU/L77269305135WBC(4~10)×109个/L15.2314.648.491.993.079.7513.27Hb11~16g/L10.49.510.710.6CRP0~8mg/L18235.710.545.27.64药物治疗分析（1）在该患者血液培养报告返回之前,医师为了迅速控制病情,选用头孢曲松2g,iv,q12h和苯唑西林2g,iv,q6h。确诊为由金黄色葡萄球菌引起的感染性心内膜炎后,即改为苯唑西林2g,iv,q4h,使用8d,患者出现中性粒细胞减少的副作用,所以改用万古霉素1g,iv,q12h,直至患者出院。药物治疗分析（2）利福平和庆大霉素都有抗金黄色葡萄球菌作用,和苯唑西林联用可以增强疗效。在换用万古霉素的同时加用环丙沙星也是同样的原因。有资料建议身体防御力弱的患者在整个中性粒细胞减少期间都要用环丙沙星,这和该患者的情况相符。药物治疗分析（3）用制霉菌素治疗口腔念珠菌感染应用治肝保治疗乙肝失眠、胃痛、咳嗽、肌肉疼痛等都是感染性心内膜炎引发的症状,所以对症给药治疗药物治疗分析（4）患者病情变化：在治疗过程中、病情趋于稳定时,突然出现发热症状,药师敏锐地察觉到这一点,并积极配合医师查找原因,结果是体温38℃WBC1.99×109个/L，诊断为中性粒细胞减少症。经综合分析，认为是应用苯唑西林引起的中性粒细胞减少的副作用。药物治疗分析（5）处理：停用苯唑西林并应用来格司亭治疗中性粒细胞减少症处理结果:未造成不可逆损害。相关报道:经过查阅资料,发现苯唑西林引起中性粒细胞减少症发生在用药3~4wk时,停药后2~4d症状消退。结果患者2004年1月6日入院,经31天的治疗，于2004年2月5日出院。药师认为该患者治疗所用药物选择合理,不存在配伍禁忌。合理用药评价思路1、诊断明确。2、患者基本情况清楚，无缺项。3、生理特点：成年男性。4、病理特点：（1）主要诊断是感染性心内膜炎，有肺部栓塞、脾肿大等并发症，及发热、寒战、呼吸急促、咳嗽、肌肉疼痛、厌食、疲乏。（2）肝功能异常（有AST、ALT增高，无原因分析）。5、治疗原则：遵循抗微生物药物治疗原则，其余对症治疗，较为合理；6、给药方案：（1）品种选择：分离出致病菌后为未做药敏试验，仍然经验用药，也未说明原因，存在不合理因素；（2）给药剂量：来格司亭300mg错误，该药的常用剂量为2-5μg/kg；右美沙芬剂量过大，该药常用剂量为15-30mg/次，3-4次/日。（3）给药次数：庆大霉素、唑吡坦的给药次数过于频繁，存在不合理因素。（4）给药途径：制霉菌素片用于治疗口腔念珠菌感染时，应该局部给药。（5）疗程：金黄色葡萄球菌所致的感染性心内膜炎抗感染治疗一般4-6周，该病例用药4周多未超过一般疗程，但出院前未做血培养了解抗感染治疗效果，存在不合理因素。（6）联合用药：入院1周后抗感染治疗用药由2联升至3联缺乏指征分析；氟地西泮联用唑吡坦缺乏用药指征，存在不合理因素。7、其它：出院时未复查入院时的阳性检查结果、入院后转氨酶持续增高，病历中未分析原因，使用利福平可能与之有关。