合理疾病诊断描述与主要诊断的选择

合理疾病诊断描述与主要诊断的选择金坛市第二人民医院闵金荣1.合理书写诊断的重要性•临床医师合理、正确书写疾病诊断是做好疾病索引和疾病分类统计的关键，疾病诊断准确与完整直接关系到今后医疗、教学、科研中疾病资料的分析研究、合理使用及质量控制，关系到病伤残鉴定、医疗保险费用结算、法律证据等一系列工作的科学与规范。2.合理疾病诊断描述•2.1疾病诊断书写标准至今我国尚无一个全面的标准的疾病诊断术语手册可供参照，世界卫生组织和中华医学会对疾病的标准命名进行多年努力，现出版部分学科标准术语，远不能满足使用的需求。因此，要求应采用各专业组织普遍认可、能被大家所接受的、医学书刊杂志上常见疾病诊断名称。对于以人名、地名命名的疾病，应以《世界人名翻译大辞典》为标准，而不能采用简称、俗称、别名、自编和废止的疾病诊断。英文缩写及未经翻译的疾病诊断等不规范、不科学的术语不能用来书写疾病诊断。2.合理疾病诊断描述•以病因诊断而就医的病人——欢迎以传统方式填写疾病诊断例：慢性支气管炎继发感染、肺气肿、肺心病、心肺功能代偿期主要诊断应为：慢性支气管炎继发感染，分类于J44.0（慢性阻塞性肺疾病，伴有急性下呼吸道感染）。2.合理疾病诊断描述•非以病因诊断而就医的病人——参考ICD10主要诊断选择原则例:同样为“慢性阻塞性肺疾病”,如不是以“慢性支气管炎急性发作(或继发感染)”入院,而是以“右心衰竭“表现就诊,主要诊断当选为”肺源性心脏病”,其他诊断按传统方法顺序书写2.合理疾病诊断描述•2.2传统《诊断学》临床诊断的内容和格式•2.2.1病因诊断如风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血友病等•2.2.2病理解剖诊断如二尖瓣狭窄、肝硬化、肾小球肾炎、骨髓异常增生综合征。有的需要组织学检查，有的也可由临床表现联系病理学知识。•2.2.3病理生理诊断如心功能不全、肝肾功能障碍等。2.合理疾病诊断描述•2.2.4疾病的分型与分期治疗及预后意义各不相同如病毒性肝炎有甲乙丙丁戊己庚等，肝硬化有肝功能代偿期与失代偿期。•2.2.5并发症的诊断如风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎,并发肺栓塞。•2.2.6伴发疾病诊断指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病，其对机体合主要疾病可能发生影响，如龋齿、肠蛔虫症等2.合理疾病诊断描述•传统临床综合诊断内容和格式举例：诊断：1.风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄合关闭不全心房纤维颤动心功能Ⅲ级2.慢性扁桃体炎3.肠蛔虫症2.合理疾病诊断描述•2.3国际疾病分类（ＩＣＤ一１０）疾病诊断的要求ＩＣＤ一１０作为一个国际标准的分类系统虽然不能作临床诊断的书写标准，但它可以作为临床诊断命名的重要参考。临床诊断名称可以围绕ＩＣＤ一１０分类轴心准确详尽地描述特定病人的真实情况，以满足ＩＣＤ一１０分类编码的需要，同时可以作为国际间的交流与对比。2.合理疾病诊断描述•ＩＣＤ一１０分类标准采用以病因为主、解剖部位、临床表现（症状、体征、性别、年龄、分期、分型、轻重、急慢性、发病时间等）、病理等为辅的混合轴心。这些是疾病诊断通常所应包含的内容，又构成ＩＣＤ的分类轴心。当然并不是每个诊断都必须包含上述四个部分，如病理只是对肿瘤形态学和肾病综合症的诊断依据。2.合理疾病诊断描述当病因不清、解剖部位不确定的情况或功能变化不明的，有时仅以一个临床表现作为临床诊断。例:结核性(病因)脊柱(部位)后凸(临床表现)右下肺(部位)炎(临床表现)高热惊厥(临床表现)2.合理疾病诊断描述•2.3合理疾病诊断描述2.3.1强调诊断的特异性、完整性各种诊断性描述都应尽可能地富有信息，临床医师在填写诊断名称时，尽量将诊断的应当成份描述清楚。事实上，经常出现的形式上规范的诊断并不一定精确表达了特定医疗事件所面对的真实情况。信息不完整的诊断只能在没有进一步资料依据时才能被视为合理诊断。突出疾病的具体情况、特异性应选择更能说明疾病详细情况（病因、性质、部位等）的作为主要诊断。如：脑血管意外、高血压、下丘脑出血，应选择下丘脑出血为主要诊断。2.合理疾病诊断描述•例出院主要诊断:右侧胫腓骨骨折出院其它诊断:类风湿性关节炎病史分析:病人有类风湿性关节炎史十多年，长期服用糖皮质激素。因糖皮质激素对抗维生素对钙吸收影响，因此久用易致骨质疏松，而骨折诊断应考虑为药物性骨质疏松，伴病理性骨骨折。正确主要诊断应书写为：药物性骨质疏松伴有右侧胫腓骨病理性骨折（编码M80.4）。2.合理疾病诊断描述•例：主要诊断:右股骨中段骨折其它诊断：1、营养不良2、结肠癌根治术后受伤外因:行走时被撞分析:病人50岁检查报告显示，低钙、低蛋白血症。X光示骨干脱钙。由于病人患结肠癌，行肠切除导致低蛋白血症，肠吸收功能障碍又影响钙质维生素D的正常吸收。根据临床表现及实验室检查，诊断可确立为营养异常引起骨质疏松症而骨折。结肠癌已切除，未转移，可排除肿瘤引起的病理骨折。正确主要诊断应书写为：手术后吸收障碍性骨质疏松伴有右股骨中段病理性骨（M80.3）。疾病诊断举例疾病成分描述不清楚疾病成分完整、富有信息的诊断的诊断食管癌食管中下段鳞癌乳腺癌乳房上内象限导管癌膀胱癌膀胱三角区移行鳞状细胞癌心包炎结核性心包炎右侧胸膜炎右侧结核性渗出性胸膜炎支气管炎急性支气管炎肺癌术后肺癌术后化疗前者由于临床诊断不能描述有关具体分类轴心的特异性情况，而导致分类到未特指或假定的情况，编码的特异性下降，使病案资料的利用价值随之降低。2.合理疾病诊断描述•2.3.2未确定的诊断，强调症状、体征在一次医疗结束时，考虑到某一诊断但不能确定时，应当按陈述的症状、异常所见或问题去做诊断。病因明确的疾病，临床表现一般不作为疾病诊断填写，应该写出的是疾病。例如:痢疾都有腹痛,就不应该将腹痛症状作为诊断填写,但有的临床症状很重要,可以说明疾病的严重性。如腹水、尿潴留,这样的诊断应该填写,只是不要作为主要诊断。只有出院时仍无法找到病因的,不能明确诊断的临床症状才作为主要诊断填写。如:腹痛、头晕、消瘦等。2.合理疾病诊断描述当病因不清、解剖部位不确定的情况或功能变化不明的，有时仅以一个临床表现作为临床诊断。例:结核性(病因)脊柱(部位)后凸(临床表现)右下肺(部位)炎(临床表现)高热惊厥(临床表现)2.合理疾病诊断描述•2.3.3需要描述损伤中毒的外部原因和环境要描述损伤中毒的性质包括：发生地点、致伤原因和药物及化学物质分类等，如：右股骨颈骨折，从床上跌落；有毒的植物中毒，自杀。2.合理疾病诊断描述•2.3.5手术名称的正确书写与选择对医保给付费用也极其重要。手术名称的书写会让人误解为只有手术的病例才需填写,其实包括了动刀的手术和不动刀的操作。手术一栏应按“部位+术式+性质+特殊器械+手术入路”的原则填写。例如:全子宫及附件切除术,应写明是经腹还是经阴道,是左侧附件还是右侧附件切除。胃部分切除术,不同的术式、切除范围有不同的编码：胃部分切除术(近端胃切除)食管-胃(毕一式)吻合式43·5；胃部分切除术(胃幽门切除)胃十二指肠(毕二式)吻合式43·6；胃大部切除术胃空肠吻合术43·7。2.合理疾病诊断描述•主要手术及操作名称选择的依据是主要诊断,主要手术及操作要与主要诊断相对应。例:主要诊断:左眼原发性闭角型青光眼急性期次要诊断:左眼老年性白内障主要手术:超声乳化+人工晶体植入术次要手术:左眼小梁切除术应该以下顺序书写:主要诊断:左眼老年性白内障次要诊断:左眼急性闭角型青光眼主要手术:超声乳化+人工晶体植入术次要手术:左眼小梁切除术2.合理疾病诊断描述•例：直肠癌根治术，规范名称应为经腹会阴直肠癌联合切除术；经腹低位直肠癌切除术等•某些手术还应写明疾病的性质。例如:会阴裂伤修补术，近期产科裂伤75·69（陈旧性裂伤71·79）3．疾病诊断书写存在的主要问题•3.1诊断术语中不应使用简称、俗称如：上感（上呼吸道感染）、再障（再生障碍性贫血），银屑病（牛皮癣），其他如如“功血”、“慢粒”、“乙肝”、“妊高症”、“胎窘”、“急淋”等。•3.2常见错误诊断名称胆汁返流（实验室报告）、蒙被综合征（机械性窒息）、湿肺（急性呼吸窘迫综合征）。3．疾病诊断书写存在的主要问题•3.3英文缩写ＤＩＣ（弥漫性血管内凝血）、ＢＦＨ（尿路感染）、ＳLＥ（系统性红斑狼疮）、LC术（腹腔镜手术）。•3.4以人名地名命名的疾病诊断翻译不准确：Ｃｒｈｎ‘Ｓ（克隆氏病）（克罗恩病）、Cushing综合征（柯兴综合征）（库欣综合征）未翻译的病名：Graves病诊为甲状腺功能亢进症3．疾病诊断书写存在的主要问题•3.5“术后”运用不规范手指断离后进行断指再接术,主要诊断应为“创伤性指截断”,而不能写成“断指再接术后”;病人以前曾因骨折做过手术,这次是为取除骨折内固定入院并行手术,其出院诊断应为“取除骨折内固定装置”,而不能填写为“×××术后”4.主要诊断的选择•选择主要诊断的基本原则当患者存在着一种以上的疾病时，应选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的那个疾病或情况作为主要诊断。例：胆结石伴急性胆囊炎入院，术后3天并发急性下壁心肌梗死。应选“急性下壁心肌梗死”为出院主要诊断。4.主要诊断的选择•例：慢性胆囊炎胆结石急性胰腺炎选“急性胰腺炎”为主要诊断•例：横结肠腺癌横结肠梗阻选“横结肠腺癌”为主要诊断•例：慢性盆腔炎子宫肌瘤入院手术选“子宫肌瘤”为主要诊断4.主要诊断的选择•4.2疾病诊断书写顺序的基本原则4.2.1已治或主要治疗的疾病在前，次要的、未治的疾病及陈旧性情况在后4.2.2原发疾病在前，继发疾病在后（当危害健康、花费医疗精力、住院时间基本情况相似时）4.2.3急性病在前，慢性病在后（当危害健康、花费医疗精力、住院时间基本情况相似时）4.2.4后遗症在前,原手术或疾病在后。4.2.5严重的疾病或危及病人生命的疾病在前，其它疾病或轻微的疾病在后4.主要诊断的选择4.2.6本科的疾病在前，他科疾病在后（前提本科疾病为重，如多专业治疗的患者，应打破科室界限，不能按照本科疾病在前，他科疾病在后的习惯，必须按照主要诊断的选择原则来选择主要诊断）。4.2.7花费医疗时间多的在前,少的在后。4.主要诊断的选择例：患者入院诊断为肾病综合征入院肾内科，由于患者在住院期间不配合治疗，逛街时被人持刀抢劫刺伤左臀部而转入外科，在局麻下行“左臀部伤口非切除性清创缝合术”。住院总天数44天（其中在肾内科31天、外科13天），住院总费用13877元（其中肾内科10267元、外科3610元）。应选“肾病综合征”为主要诊断。4.主要诊断的选择•例：“急性重型颅脑损伤”病人在神经外科住院好转后转骨科行骨折切开复位内固定术，由于病人转到骨科出院，骨科医生填写病案首页时常常会主观的将本科治疗的骨折作为主要诊断，而忽略了对生命危害最大的重型颅脑损伤作为主要诊断。例：某患者男、65岁、因反复头晕、头痛6个月，伴视物模糊1个月，体查血压190/110mmHg，入院心血管内科，经眼科眼底荧光血管造影提示“右眼视网膜中央静脉闭塞”，病情稳定后，转入眼科球后注射抗炎药物治疗，由于患者经济困难要求出院继续门诊治疗。住院总天数10天（其中在心血管内科7天、眼科3天），住院总费用4671元（其中心血管内科3652元、眼科1019元）。医生在首页上填写的是：主要诊断右眼视网膜中央静脉闭塞出院情况-好转其他诊断原发性高血压3级极高危出院情况-好转正确应是：主要诊断原发性高血压3级极高危I10其他诊断右眼视网膜中央静脉闭塞H34.8操作名称眼底荧光血管造影95.124.主要诊断的选择例:某孕妇(宫内孕娠32周)因逛街时被人抢劫撞倒头部损伤，头颅CT提示“左额颞部硬膜下血肿”收入脑外科,在全麻下“开颅硬膜外血肿清除术”，术后第6天,患者出现阴道出血请产科医生会诊为“先兆早产”转至产科保守治疗,由于是计划外的怀孕,患者要求引产。住院总天数18天（其中在神经外科5天、产科13天），住院总费用12758元（其中脑外科10268元、产科2490元）。医生在首页上填写的是：主要诊断：宫内孕娠32周已产出院情况-其他其他诊断：左额颞部硬膜外血肿出院情况-治愈损