颈部及下肢CTA

颈部、颅脑、下肢CTA检查技术及其临床应用放射科概述•CTA(CTangiography)即CT血管造影或CT血管成像，广义上包含全身所有动脉及静脉的成像。CTA已广泛应用于临床，如冠状动脉CTA、脑血管CTA、颈部动脉CTA、肺动脉CTA等，图像清晰，诊断准确。•与CT增强扫描的区别颈动脉、脑动脉及下肢动脉CTA•扫描方法•图像后处理•影像表现•临床应用颈动脉CTA扫描方案•扫描范围：自主动脉弓至颅底•扫描方向：自下而上•轴位原始图像参数：层厚为1mm，重建照片层厚为4mm。•图片：一张为原始轴位图片（层厚4mm），一张为二维或三维重建图片。造影剂的应用•浓度：370mgI/mL（优维显）•总量：约60mL•注射速度：3mL/s，用高压注射器从病人的肘前静脉团注造影剂•延迟时间：12－15s•扫描时间：4－5s•我们采用的是自动触发模式•MPR（multiplanarreformation）：多平面重建，从不同角度观察血管。•MIP（maximumintensityprojection）：最大密度投影，了解管壁钙化及周围解剖。•VR（volumerendering）：容积重建，立体感强。•CPR（curvedplanarreformation）：曲面重建，显示腔内情况。图像后处理颈动脉正常解剖（anatomyofcarotidartery）•起源：–左侧颈总动脉直接发自主动脉弓–右侧颈总动脉发自头臂干•走行：位于颈内静脉的内侧，沿食管、气管和喉的外侧走行，约在甲状软骨上缘水平分为颈内＆颈外动脉。•分叉：分叉处有颈动脉窦和颈动脉小球。颈动脉正常解剖•颈内动脉：经颈动脉管入颅中窝，在进颅内之前没有分支。•颈外动脉：先后发出甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉等。•入颅前颈内、颈外动脉的关系：–冠状面重建：颈内动脉先走行于颈外动脉外侧，于寰枢关节水平以后走行于颈外动脉内侧。–斜矢状面重建：颈外动脉位于前面，颈内动脉位于后方。椎动脉正常解剖（anatomyofvertebralartery）•起源：起自锁骨下动脉的第一段（常为第1分支），沿前斜角肌内侧向上穿经第6－1颈椎横突孔，经枕骨大孔入颅，两侧合并为基底动脉。•分段：–第一段：起始到颈6横突孔–第二段：颈6－1横突孔内–第三段：经枕骨大孔段–第四段：颅内段临床应用•颈动脉粥样硬化•动脉瘤•颈动脉体瘤•颈部病变肿瘤的关系•大动脉炎双侧颈总动脉分叉水平硬斑块形成颈动脉粥样硬化（钙化斑块）HARDPLAQUELICARCCAHARDPLAQUE颈动脉粥样硬化（软斑块）颈动脉粥样硬化（混合型）颈动脉粥样硬化（CPR和轴位)颈动脉粥样硬化(MIP)颈总动脉瘤颈动脉体瘤颈部病变肿瘤的关系大动脉炎下肢动脉CTA扫描方案•扫描范围：自腹主动脉远端至足底•扫描方向：自上而下•轴位原始图像参数：层厚为1mm，重建照片层厚为10mm。•图片：两张为原始轴位图片（层厚10mm），一张为二维或三维重建图片。造影剂的应用•浓度：370mgI/mL（优维显）•总量：约160mL•注射速度：4mL/s，用高压注射器从病人的肘前静脉团注造影剂•延迟时间：20－30s•扫描时间：25－40s•起源：腹主动脉远端约至L4椎体下缘分出左右髂总动脉。髂总动脉沿腰大肌内侧下行，至骶髂关节处分为髂内、外动脉。•分支：–髂内动脉：是盆腔的动脉主干。–髂外动脉：经腹股沟韧带中点深面至股前部，移行为股动脉。股部动脉正常解剖（anatomyoffemoralartery）股动脉的走形及分支–股动脉：在股三角内下行，经收肌管，出收肌腱裂孔至腘窝，移行为腘动脉。–股深动脉：在腹股沟韧带下方2－5cm处起于股动脉，经股动脉后方向后内下方走行，沿途发出分支。–腘动脉：在腘窝深部下行，发出关节支和肌支，至腘肌下缘分为胫前动脉和胫腓干。胫腓部动脉正常解剖（anatomyoftibialandperonealartery）•分段：–胫前动脉：由腘动脉发出后，穿小腿骨间膜至小腿前面，经外踝延伸为足背动脉–胫腓干：为一短干，后分为胫后动脉及腓动脉，变异较多。–胫后动脉：沿小腿后面浅、深屈肌之间下行，经内踝转至足底，延伸为足底动脉。–腓动脉：沿腓骨下行，分支营养邻近诸肌。临床应用•闭塞性动脉硬化症•动脉瘤•支架术后•其它病变观察血管情况下肢动脉多发钙化斑块，管腔不规则右侧股动脉远段闭塞下肢动脉严重钙化斑块左侧股动脉远段闭塞，侧支形成。右侧胫前动脉闭塞两侧胫前动脉闭塞假性动脉瘤血管内支架术后其他病变观察血管情况脑动脉CTA扫描方案•扫描范围：自颈内动脉远端至颅顶•扫描方向：自下而上•轴位原始图像参数：层厚为1mm，重建照片层厚为10mm。•图片：两张为原始轴位图片（层厚10mm），一张为二维或三维重建图片。一、脑的动脉1、颈内动脉系2、椎－基底动脉系3、大脑动脉环脑动脉的两个系统来源•颈内动脉系•端脑前2/3•间脑的前部•椎基底动脉系•端脑后1/3•间脑后部•脑干、小脑•大脑动脉环（Willis环）•颈内动脉系和椎-基底动脉系吻合形成封闭的七边形血管环。•意义•是一种代偿的潜在装置。缺血性脑血管疾病时，侧枝循环最充分的供血来源。造影剂的应用•浓度：3００mgI/mL（优维显）•总量：约1００mL•注射速度：4mL/s，用高压注射器从病人的肘前静脉团注造影剂•延迟时间：20－30s•扫描时间：25－40s脑CTA与ＤＳＡ的比较•脑血管数字减影血管造影（DSA）以往一直被认为是诊断脑动脉瘤、脑血管畸形的金标准，但不足也很多，如创伤性检查，操作复杂，费用高，血管壁和血管外的东西看不到，旋转角度受限制等。脑血管CTA已广泛用于临床，图像清晰，诊断准确率与DSA相当，并可克服DSA的缺点，现在是诊断脑动脉瘤、脑血管畸形的主要手段。自发蛛网膜下腔出血者绝大部分是脑动脉瘤、脑血管畸形引起，应常规做脑血管CTA检查。•脑动脉的扫描方案1、扫描范围：后床突下30mm~后床突上60mm；2、扫描参数：层厚1~2mm,Pitch1.0~1.5，120~140kV,120~250mA3、重建方法MIP、VR或SSD，显示颈内动脉虹吸部，Willis环，大脑前、中、后动脉主干及其2~3级分支血管扫描范围：自腹主动脉远端至足底4、扫描方向：自上而下•轴位原始图像参数：层厚为1.5mm，重建照片层厚为10mm。•图片：两张为原始轴位图片（层厚10mm），一张为二维或三维重建图片。前交通支动脉瘤（MIP）临床应用•闭塞性动脉硬化症•动脉瘤•支架术后•其它病变观察血管情况CTA（左颈内动脉瘤）VRCTA（左颈内动脉瘤）MPR各部位CTA扫描技术•主要是颅脑、颈部、主动脉、肺部、上腹部及四肢。检查方法1、头CTA/CTV扫描范围颈2至颅顶ReconTypestd扫描视野Head静注注射ULT370/OMP350流率4.0—5.0ml/s流量70ml延迟时间CTA:SmartPrep法,颈内动脉/颈总动脉域值达100HU即手动触发CTV:Timebouls法或使用39s延迟2、颈部CTA扫描范围主动脉弓下缘至颅底willis环ReconTypestd扫描视野small静注注射ULT370/OMP350流率4.0—5.0ml/s流量70ml延迟时间CTA:SmartPrep法,主动脉弓阈值达到100HU即手动触发3、主动脉CTA扫描范围主动脉弓至腹主动脉或髂总动脉分叉ReconTypestd扫描视野large静注注射ULT370/OMP350流率3.5—4.0ml/s流量90ml延迟时间CTA:SmartPrep法,升主动脉阈值达到120HU即手动触发4、上腹部CTA\CTPA扫描范围膈顶至腰三椎体ReconTypestd扫描视野large静注注射ULT370/OMP350流率CTA3.5—4.0ml/sCTPV4ml/s,2.5ml/s流量CTA90ml;CTPV80ml,40ml延迟时间CTA:SmartPrep法,腹主动脉阈值达到120HU即手动触发CTV可使用55-60s延迟时间，或timebouls，20ml5、肺动脉CTA扫描范围肺底到肺尖ReconTypestd扫描视野large静注注射ULT370/OMP350流率3.5—4.0ml/s流量70ml延迟时间CTA:15-16s延迟，或者使用timebouls20ml5、下肢CTA\CTV扫描范围肾上极至双足ReconTypestd扫描视野large静注注射ULT370/OMP350流率CTA(CTV)3.5—4.0ml/s(2ml/s)流量CTA(CTV)90ml(110ml)延迟时间CTA:SmartPrep法,腹主动脉阈值达到120HU即手动触发CTV:使用延迟时间150s几种血管成像技术的简单比较•1、B超•2、DSA•3、CT•4、MRB型超声：简单、方便、快速、无创，能准确判断颈动脉斑块的性质和稳定性，对高度狭窄的判断与DSA一致性较好，但准确性较差，显示病变也不直观，且对轻度狭窄具有夸大病变程度的可能，但由于其上述优点，再加上价格方面也很容易被人们接受，一般都作为颈动脉病变的筛选方法。DSA：空间分辨率高，目前仍是血管性病变的金标准，对显示血管的状态最好。但操作技术复杂、有创，只能单血管显影，行全血管造影必须通过多次以上造影才能完成，造影过程中可能造成或加重脑血管痉挛，影响病变显示。同时，其通常选择的正、侧、斜位造影摄片较局限，难以清晰显示病变结构，尤其是动脉瘤瘤颈的解剖。所以，DSA一般不作为常规检查，而则是作为最后诊断并进行介入治疗的方法。MRA：无创、无辐射，无需注入对比剂即可进行血管成像。MRA可以只显示动脉像，或同时显示静脉像，也不受骨骼因素的影响。但是MRA也有不足，主要见于以下几个方面：第一个方面是易受血流状态影响：当血流状态改变，如血管转弯、血管分叉及血管走形和扫描平面平行以及出现湍流时，易出现血管伪象。如果有血管狭窄，因易出现湍流，可出现夸大狭窄程度的现象。如下图：右下CTA和MRA显示相同的病例，右侧颈内动脉无狭窄。和MRA图相比较，血管边缘明显看起来光整，管腔内密度也均匀一致。说明CTA空间分辨率较高。MRA显示右侧颈内动脉起始部狭窄，但经B超以及CTA证实，这里并不存在狭窄。左上是MRA图像，右下是CTA的MIP图像。同一患者的VR图像：也不显示右颈内动脉狭窄。第二个方面是MRA后处理效果不好；第三个方面是易因原始图像变形引起的层间配准错误出现血管影扭曲；第四个方面是血流饱和较明显，不利于慢血流显示；因此，MRA并不易区别狭窄与闭塞；不能显示血管壁的钙化；而且MRA扫描时间长、噪音大病人不易制动，图像易受运动伪影的影响；慢性、亚急性血肿在MRA原始图像表现为高信号，常常掩盖病变区的脑血管影像。体内埋有电子装置或颅内有金属异物的病人等则是MRA的绝对禁忌症。和CTA一样，由于CE-MRA也是通过在血管充盈对比剂后与其他组织的信号产生差异而成像，所以消除了因受血流状态的影响，但由于受采集时间的限制仍然存在矩阵较小（115*256）、数据量采集不足致空间分辨率不高，所以显示图像的细节或显示小血管的精细度差；而且CE-MRA使用的钆制剂已经证明可以导致肾小球纤维化，以致带来肾脏功能障碍甚至肾功能不全。CTA在血管成像方面扫描速度快，分辨率高（至少512*512矩阵），可在短时间内完成三期以上大范围血管增强扫描，如从动脉弓至脑部在7~12秒钟内一次连续扫完，不需要像MRA那样分段拼接。病人易制动，不宜出现图像伪影，可采集纯粹的动脉或静脉时相数据，这些都有助于对血管的观察和分析。CTA的不足之处是具有辐射，需要使用碘对比剂，可能出现碘过敏。CTA也可以显示血管内硬化斑块，无论是软斑块，还是硬斑块，特别是在颈动脉CTA成像上；我们利用的是0.5mm层厚的原始图像，它可以清晰显示血管壁硬化斑块，并根据CT值分为，富脂软斑块（CT值＜50HU）、纤维化斑块（CT值50～120HU）和钙化（CT值＞120HU）。THANKYOUFORYOURATTENTION!