COPC

CompanyLogo第二节COPC的相关概念首次提出COPC这一术语的是南非医生KaekSL，在南非实施COPC的社区，由于采取了重视基本卫生保健以及改善居民营养状况等措施，疥疮和脓包病的发病率和婴儿死亡率分别从1942年的82.0%和27.5%下降到1950年的7.8%和10%。随后，COPC的概念、方法和模式被引入到美国、英国以及国家CompanyLogo二、COPC的基本要素开展COPC需要三个基本要素。一个提供可及性、综合性、协调性、连续性和负责性卫生服务的基层医疗机构。一个特定的社区或人群，目标社区可以是地区型社区，也可以是功能型社区。一个COPC的实施过程，包括四个步骤：一、COPC的定义在基层医疗重视社区、环境、行为等因素与健康问题的关系。把服务的范围由狭小的临床治疗扩大到流行病学的社区的观点上来照顾这种基层医疗健康的模式既COPC。CompanyLogo三、COPC的内涵COPC有两个的主要特征：关注社区群体健康，社区群体是基层医疗机构服务半径内的服务人群，包括就医者和非就医者。既关注有活动性疾病的病人，也照顾健康群体和亚健康群体。COPC在基层医疗的框架内，提供健康促进、预防保健、治疗康复等一体化的服务。为社区内的个体和家庭提供持续的、可及的、负责的、协调的、基础的临床服务，在社区的背景下考虑个体和家庭的健康问题。CompanyLogo第三节COPC的实施过程一、确定社区和目标人群二、社区诊断（一）概述社区诊断又称社区需求评估，是运用流行病学、社会学等定性或定量的方法收集并分析资料，明确社区及其与健康相关特征的过程。CompanyLogoCOPC实施过程确定社区和目标人群监测评估社区参与社区诊断制定卫生计划实施卫生干预CompanyLogo社区诊断与临床诊断区别项目临床诊断社区诊断对象个体群体和环境方法临床推理流行病学、社会学、统计学、行为测量方法等处理过程询问病史、体格检查、辅助检查、会诊、获得诊断结论确定诊断目的等信息、收集资料、整理并分析资料、撰写报告结果确定疾病和病因确定社区常见健康问题及其影响因素、需要优先解决的健康问题和可利用资源CompanyLogo（二）内容1、社会学诊断2、流行病学诊断3、行为与环境诊断4、教育与组组织诊断（1）教育诊断一般分为三类：倾向因素、促成因素和强化因素（2）组织诊断5、管理与政策诊断（1）管理诊断（2）政策诊断CompanyLogo（三）工作步骤第一步，确定社区诊断的目的，界定目标社区和人群；第二步，采用多种方法收集资料；第三步，整体并分析所收集的资料，获得COPC所需信息；第四步，写出诊断报告CompanyLogo1、确定社区诊断的目的2、收集资料现有资料专题调查：①收集定性资料②收集定量资料3、整理和分析资料，确定需优先解决的健康问题一般遵循以下原则：（1）重要性（2）可干预性（3）效益性4、撰写诊断报告CompanyLogo社区诊断报告社区卫生服务站（中心）社区诊断报告内容为了掌握×××社区居民健康状况及其有害健康的危险因素，查明社区人群主要健康和社区卫生问题，制定社区疾病控制和健康促进策略与设施，提高社区居民健康水平，对该社区进行社区诊断。一、相关资料来源社区基本资料：由社区居民委员会、街道办事处提供；社会、经济、环境与人口资料来源于区统计局；患病资料来源于社区各医疗卫生机构的统计资料及对居民的健康调查；居民出生及死亡资料来源于区社区生命统计资料；居民危险因素和不良习惯通过对社区居民的调查和健康档案资料。CompanyLogo二、社区的基本情况社区类型：×××为某市某街道办事处居民社区。地形、地貌、地理位置。社区产业，经济状况：社区的支柱产业，产业的结构类型，国民收入、居民收入等。风俗习惯：如饮食习惯、运动习惯、闲暇时间的消费等。社区居委会数、单位数、户数、总人口数、育龄妇女数、流动人口数。CompanyLogo三、社区人群一般情况及健康状况1）、社会人口学特征人口总数、总户数、性别及民族情况。年龄构成。社区15岁以上人口婚姻构成。社区15岁以上人口文化程度构成。社区15岁以上人口职业构成。居民家庭人均年收入及支出情况。居民医疗保障状况构成。残疾人情况。2）、社区慢性病患者病顺位3）、影响居民健康的危险因素及不良行为情况4）、体育健康情况5）、人口出生率、人口自然增长率，死亡率情况。6）、社区卫生有关政策及政府支持社区卫生工作情况：国家十部委印发了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》、国家十一部委印发了《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》，广西壮族自治区政府颁发了《广西壮族自治区社区卫生服务管理办法》，桂林市人民政府把社区卫生服务工作列为为民办实事之一CompanyLogo四、社区的主要卫生问题通过对以上资料和数据分析表明，该社区的主要卫生问题是：疾病谱排序以高血压、糖尿病、脑血管病、消化系统疾病、类风湿性关节炎、腰椎间盘突出、泌尿系结石等慢性病为主。人口学特征以老龄化为主。由于60岁以上人口占全人口的13%左右，离退休人员占全人口的15%左右，说明该社区已成为老龄化社区，今后的卫生服务对象也主要是老年人口。CompanyLogo危险因素以不良生活行为方式为主题。本地的高发慢性病行为危险或影响因素主要是社区居民缺少体育锻炼、吸烟、嗜酒、超重、肥胖、口味偏咸等因素。社区机构资源：如三级医院一所，预防保健机构2所，专科医学1所，卫生服务中心1所等。首先需要解决的问题是：高血压、糖尿病及其致病因素以及老年人的健康问题。由社区卫生服务中心负责实施，其他各机构协助参与等等。XXX社区卫生服务中（站）CompanyLogo三、社区卫生干预社区卫生干预是为解决社区卫生问题有组织有计划开展的一系列活动，是COPC的目的。CompanyLogo（一）、制订社区卫生干预计划1、社区卫生干预计划概述1）概念：2）分类：a根据计划的期限划分，干预计划可分为长期、中期和短期计划。b按照作用的范围划分，干预计划又可分为综合性计划和单项计划。3）基本内容：一般来说，一个计划要回答7个问题，既“5W2H”。Way：“为什么要做”What：“做什么”Who：“谁来做”When：“什么时间做”Where：“在何地做”How：“如何做”Howmuch：“需要投入的资金有多少”CompanyLogo2、制定干预计划步骤第一步是制定目标和确定目标人群；第二步是制定实现目标的策略；第三步是确定实施方案；第四步是预实施，修改不足（1）制定计划目标：a总体目标b具体目标CompanyLogo计划评价计划实施计划修改预试验确定评价指标确定实施方案社区诊断确定实施策略确定目标人群确定计划目标确定优先社区卫生干预计划制定流程图CompanyLogo制定具体目标一般遵循“SMART”原则。①specific（具体的）；②measurable（可测量的）：具有可衡量指标的目的；③attainable（能达到的）：目标是合理的；④relevant(相关的)：具体目标和总体目标以及干预的目的保持一致，和copc工作紧密相连。⑤time-bound(时限性)：目标是有时限性的CompanyLogo具体目标的内容一般涉及以下几个方面：a教育目标：目标人群知识、信念、态度、技能的改善情况，如50%的居民相信自己能戒烟。b行为目标：不良行为的改变率和健康行为生活方式的形成率，，如95%的儿童每天能吃一斤蔬菜。c健康目标：与健康或疾病状况变化相关的生理和心理指标，如干预1年后，社区糖尿病病人糖化血红蛋白水平达标。D政策与环境目标：目标社区与干预目的相关的政策和环境改善情况，如建立35岁以上首诊测血压制度。CompanyLogo（2）确定目标人群：目标人群是指干预对象及其相关人群。目标人群分为三级：a一般目标人群b二级目标人群c三级目标人群（3）制订实施策略：如社区糖尿病病例管理针对这一问题，解决的办法涉及教育、培训、筹资、制定政策、创造适宜环境等多种方法，干预对象不仅仅是糖尿病病人，还有其家属、社区和负责的全科医师、社区护士等。CompanyLogo（4）确定实施方案：a确定任务，分配子任务b制定活动时间表c明确与任务相关资料的分配（5）预实施CompanyLogo某社区中老年人IGT行为干预研究技术路线确定社区和研究对象IGT患者乙社区40岁以上居民甲社区40岁以上居民IGT患者对照组干预组筛选与确诊筛选与确诊干预前调查与评估干预前调查与评估CompanyLogo1.填写调查问卷（1）IGT患者KAP表（2）SF-36表(3)健康档案2.生理指标的检测血糖、血压、糖化血红蛋BMI、腰围、身体成分、血脂、空腹胰岛素1.填写调查问卷（1）IGT患者KAP表（2）SF-36表(3)健康档案2.生理指标的检测血糖、血压、糖化血红蛋BMI、腰围、身体成分、血脂、空腹胰岛素培训社区医生，实施行为干预（1)量化饮食治疗（2）量化运动治疗(3)病人教育（4）病情监测（5）其他1.填写调查问卷（1）IGT患者KAP表（2）SF-36表(3)健康档案2.生理指标的检测血糖、血压、糖化血红蛋BMI、腰围、身体成分、血脂、空腹胰岛素1.填写调查问卷（1）IGT患者KAP表（2）SF-36表(3)健康档案2.生理指标的检测血糖、血压、糖化血红蛋BMI、腰围、身体成分、血脂、空腹胰岛素数据整理和分析CompanyLogo（二）实施干预计划实施干预计划是利用管理技术，根据实施方案来组织计划完成的一系列活动，以保证计划目标的实现和高效率。CompanyLogo启动计划计划过程执行过程控制过程收尾过程社区诊断实施评价总结并撰写社区诊断报告监督或检查开展情况总结与验收效果评价制定移交计划制定任务完成标准确定对象并管理社区医生培训联系街道或居委会聘请专家带教成立领导协调小组和技术指导小组确定方案与计划制定的基本原则（1）确订实施方案(2)明确子任务（3）建立激励机制(1)确定干预项目(2)决策是否启动（3）提供经费和其他支持（1)信息反馈（2)修改实施方案（3）修改工作计划（1）撰写病例管理手册（2）制定工作计划（3）协调并激励团队完成移交某社区老年人高血压或糖尿病病例干预项目流程管理图CompanyLogo准备阶段制定计划社区动员IGT筛选社区医生培训基线调查确诊IGT，建立健康档案饮食评价运动评价KAP调查生理指标第1个月量化饮食量化运动健康讲座其他干预规范行为生活方式阶段评价自我管理总结评论第3个月第7个月第12个月医患互动适应或调整随访、巩固、调整强化期巩固期某社区中老年人IGT行为干预研究过程管理图CompanyLogo四、监测与评价建立一个监测与评价系统是保证COPC工作质量的重要措施之一。需要明确监测与评价的活动、指标、方法、时间、执行人和负责人，并确定监测与评价的计划。（一）监测（二）评价一般包括形成评价、过程评价和效果评价1、形成评价（可行性评价）主要是在计划正式实施前和早期阶段评价计划的合理性、可行性和可接受性2、过程评价3、效果评价是在工作任务完成后，主要评价干预活动的效果是否达到预期的目标，效果和措施之间是否存在确定的因果联系。A近期效果评价B中期效果评价C远期评价又称结局评价CompanyLogo第四节社区参与COPC实施的全过程都离不开社区组织及其成员的参与，否则COPC的工作计划将成为一纸空谈。CompanyLogo一、社区参与概述1、社区参与的定义社区参与意味着社区居民权利与责任的分享。社区参与可以是个体化参与，也可以是组织化参与。其主体包括社区居民、各部门、团体和组织，蕴涵着多部门协作的含义。参与客体包括政治、经济、文化和社区生活等一切事物，旨在维护自身的权益。CompanyLogo2、社区参与在COPC中的作用是社区诊断和制订干预计划的前提和基础是实施干预的必要条件COPC的实施活动是针对目标社区和目标人群开展的，没有社区参与，也就无所谓实施过程。是实现干预目标的重要保证干预目标的实现是多因素影响的结果，