COPD-学生讲课2010

北京世纪坛医院呼吸科方秋红慢性阻塞性肺病（慢性支气管炎和肺气肿）肺心病COPD（ChronicObstructivePulmonaryDisease）慢性阻塞性肺疾病1、定义：COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。2、与慢性支气管炎和肺气肿的关系：（1）慢支：慢性咳嗽、咳痰，每年至少3个月，连续2年以上，并能除外其他肺部疾病者，（2）肺气肿：终末细支气管远侧气腔异常而持久的扩大，并伴有气腔壁的破坏，而无明显的纤维化。慢支＋气流受限肺气肿＋气流受限慢支＋肺气肿＋气流受限COPD慢性阻塞性肺病(CODP)流行病学患病人数多，死亡率高，社会经济负担重我国上世纪90年代统计COPD约占15岁以上人口的3%，近期部分地区统计约占40岁以上人口的8-9%据调查在美国25-75岁人群轻度CODP占6.9%，中度COPD占6.6%。在美国COPD每年花费近320亿美金，大部分与急性加重有关19902020缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管疾病脑血管疾病下呼吸道感染COPD腹泻下呼吸道感染围生期综合症肺癌COPD交通事故结核结核麻疹胃癌交通事故症HIV肺癌自杀全球死亡原因变化预测Predictedchangesinglobalcausesofmortality.DatafromMurraryandLopez1997.6th3rd4th2001年4月美国国立心、肺、血液研究所和WHO共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议2010November17COPD病因和发病机制遗传因素•Alpha-1AT缺乏环境因素吸烟•职业接触•空气污染•气道炎症•蛋白酶与抗蛋白酶失衡•氧化与抗氧化失衡气流阻塞临床症状咳嗽呼吸困难喘息•慢性支气管炎•小气道病变•肺气肿其他易患因素•气道高反应性•儿童时期下呼吸道感染ET-1;GM-CSF;收缩，收缩平滑肌细胞LTC4;PGD2;histamine;cytokines(IL-4,-5,-13)MIP-1;GM-CSF肥大细胞/嗜碱细胞TGFß，MMP上皮细胞/成纤维细胞proliferation;cytokines(IL-2,-4,-5,-13,IFN)T-淋巴细胞IL-5;LTC4;ROS;CD11b;chemotaxisdegranulation嗜酸粒细胞PAF;LTB4;chemokines;ROS;degranulation;CD11b嗜中性粒细胞TNF;IL-8肺泡巨噬细胞通透性;E-selectin;VCAM-1内皮细胞COPD气道炎症气道重构主要气道炎症类型COPDCD8+T-cellsNeutrophils-IL-8-IL-1-TNF-哮喘CD4+T-cellsEosinophils-IL-4-IL-5-IL-13COPD病因和发病机制遗传因素•Alpha-1AT缺乏环境因素吸烟•职业接触•空气污染•气道炎症•蛋白酶与抗蛋白酶失衡•氧化与抗氧化失衡气流阻塞临床症状咳嗽呼吸困难喘息•慢性支气管炎•小气道病变•肺气肿其他易患因素•气道高反应性•儿童时期下呼吸道感染蛋白酶与抗蛋白酶失衡是肺气肿重要的发生机制•半胱氨酸蛋白酶•丝氨酸蛋白酶•基质金属蛋白酶•中性弹力酶•α1抗胰蛋白酶•白细胞蛋白酶抑制剂•半胱氨酸蛋白酶抑制剂•组织基质金属蛋白酶抑制剂COPD病因和发病机制遗传因素•Alpha-1AT缺乏环境因素吸烟•职业接触•空气污染•气道炎症•蛋白酶与抗蛋白酶失衡•氧化与抗氧化失衡气流阻塞临床症状咳嗽呼吸困难喘息•慢性支气管炎•小气道病变•肺气肿其他易患因素•气道高反应性•儿童时期下呼吸道感染氧化与抗氧化失衡(1)氧化抗蛋白酶，使其失去活性（2）加强某些炎性因子的转录，加重气道炎症•氮氧化物•氧自由基•抗氧化物COPD病因和发病机制------小结遗传因素•Alpha-1AT缺乏环境因素吸烟•职业接触•空气污染•气道炎症•蛋白酶与抗蛋白酶失衡•氧化与抗氧化失衡其他易患因素•气道高反应性•儿童时期下呼吸道感染COPD病理变化一、气道病变（1）大气道（2）小气道二、肺部病变（1）小叶中央型肺气肿（2）全小叶型肺气肿（3）隔旁肺气肿（4）肺大泡慢性支气管炎COPD周围气道组织病理学表现正常COPDChronicBronchiolitisCOPDEmphysemaCOPD病理变化-----小结1.慢性支气管炎2.肺气肿COPD病理生理变化•大气道病变•小气道病变•肺气肿支气管变形狭窄肺泡弹性回缩力下降肺组织破坏气流受限通气血流比例失调肺功能改变血气变化肺动脉高压、肺心病呼吸衰竭COPD临床表现•慢支•气流受限•肺气肿肺心病呼吸衰竭咳嗽咳痰活动后气短少尿、水肿嗜睡神志改变症状缩唇呼吸、肺气肿体征肺底湿罗音、哮鸣音发绀、颈静脉怒张，P2亢进，肝肿大，肝颈回流征阳性，下肢水肿球结膜水肿体征实验室检查一、胸部X线与CTIRVERVVTVC二、肺功能检查FEV1FEV1FVCFVCLiter1sec1secNormalCOPDFEV1=4.0LFVC=5.0LFEV1/FVC=80%FEV1=1.3FVC=3.1LFEV1/FVC=42%1sFEV1FlowVolume-Spirometry流速－容量曲线1sFEV1COPD肺功能改变：1、阻塞性通气功能障碍：使用支气管扩张剂以后测定的FEV180%预计值和（或）FEV1/FVC70%最大呼气流速－容量曲线的降支呈勺状凹陷2、中晚期COPD患者常有TLC、FRC、RV、RV/TLC比例的增加；肺气肿时可有DLCO的降低三动脉血气分析II型呼衰：PaO260mmHg,PaCO250mmHgI型呼衰：PaO260mmHg,PaCO2=45mmHg诊断1、COPD诊断:年龄、病史、症状、体征和辅助检查诊断注意要点：（1）难以早期诊断，需肺功能检查（2）慢支与COPD（3）肺气肿与COPD（4）除外其它具有慢性咳嗽、咳痰和气流受限的疾病：如：支气管扩张、哮喘、肺结核、肺间质纤维化等。2、COPD严重度分级3、COPD分期（急性加重期和稳定期）COPD自然病程诊断1、COPD诊断:年龄、病史、症状、体征和辅助检查诊断注意要点：（1）难以早期诊断，需肺功能检查（2）慢支与COPD（3）肺气肿与COPD（4）除外其它具有慢性咳嗽、咳痰和气流受限的疾病：如：支气管扩张、哮喘、肺结核、肺间质纤维化等。2、COPD严重度分级3、COPD分期（急性加重期和稳定期）COPD与支气管哮喘的鉴别COPD支气管哮喘起病年龄病史发病诱因起病方式症状体征肺功能缓解规律中老年长期吸烟、反复咳嗽、咳痰，冬春季加重上感缓慢以咳嗽、咳痰为主，可伴有活动后气短散在湿罗音和干罗音支气管舒张试验（－）；糖皮质激素可逆性试验（－）缓解速度缓慢，或缓解期仍有症状多起病于婴幼儿哮喘反复发作、过敏性疾病病史、家族史接触过敏原、上感、激烈运动多突然发作以喘息、呼吸困难、胸闷为主双肺弥漫性哮鸣音支气管舒张试验（＋）；糖皮质激素可逆试验（＋）经治疗或自行缓解，缓解期可以与正常人一样诊断1、COPD诊断:年龄、病史、症状、体征和辅助检查诊断注意要点：（1）难以早期诊断，需肺功能检查（2）慢支与COPD（3）肺气肿与COPD（4）除外其它具有慢性咳嗽、咳痰和气流受限的疾病：如：支气管扩张、哮喘、肺结核、肺间质纤维化等。2、COPD分期（急性加重期和稳定期）3、COPD严重度分级COPD严重度分级级别特点0级(高危)取消I级(轻度)FEV1/FVC70%;FEV1=80%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状II级(中度)FEV1/FVC70%;50%=FEV180%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状III级(重度)FEV1/FVC70%;30%=FEV150%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状IV级(极重度)FEV1/FVC70%;FEV130%预计值或FEV150%预计值伴呼吸衰竭/心力衰竭临床征象COPD合并症1、呼吸衰竭：具有缺氧和二氧化碳潴留表现，呼吸困难、发绀、头痛和不同程度的意识障碍。2、慢性肺原性心脏病：解剖因素：肺气肿引起的肺血管床破坏功能因素：缺氧、酸中毒、炎症因子、旁/自分泌因子等收缩肺小动脉血液黏稠度增加:血容量增加和红细胞增加肺动脉高压右心室肥大和扩大慢性肺原性心脏病致病因素气道炎症气道高反应性高分泌气道组织重构肺组织破坏气流阻塞咳嗽呼吸困难喘息系统损害早期发现---肺功能检查早期预防---戒烟阻断炎症和组织重构过程扩张支气管氧疗康复锻炼XXXXCOPD治疗对策常用的支气管扩张剂1。吸入胆碱能受体拮抗剂2。ß2受体兴奋剂3。茶碱4。选择性磷酸二酯酶4（PDE4）抑制剂：Cilomillast和RoflumilastPDE4抑制剂在COPD中的作用机制支气管痉挛eNANCiNANCPDE4抑制剂平滑肌细胞?上皮细胞炎症细胞X单核/巨噬细胞嗜中性粒细胞CD8+T-淋巴细胞•TNF•Eicosanoids•Superoxide•Chemotaxis•Adhesion•Superoxide•IL-8•CD11b•Proliferation•Cytotoxicity•CytokinesXX成纤维细胞COPD稳定期治疗1、戒烟2、预防感染3、痰液引流4、扩张支气管5、长期吸入糖皮质激素6、氧疗7、康复：病人宣教，锻炼，营养，心理8、外科治疗：肺大泡切除术，肺减容术，肺移植COPD急性加重期的治疗1、去除诱因：感染（细菌或病毒）是COPD急性加重的常见原因，因此常需要有针对性地给予抗生素。其他常见地诱因：使用镇静剂、吸入氧浓度过高、代谢性碱中毒、自发性气胸、左心衰竭和肺栓塞等。2、给氧：持续低流量氧气吸入3、通畅气道：应用支气管扩张剂、痰液引流4、糖皮质激素地应用5、治疗肺心病心力衰竭：纠正低氧、改善通气、控制感染、适当利尿。6、治疗呼吸衰竭：经以上治疗仍呼衰严重，机械通气（有创和无创）北京世纪坛医院呼吸科方秋红肺心病(corpulmonale)定义:指由支气管-肺组织，胸廓或肺动脉系统病变所致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压等多种因素的心脏病。根据起病的急缓和病程长短，可分为急性和慢性肺心病两类。Definition:Corpulmonalereferstodiseaseoftherightventriclethatresultsfrompulmonaryhypertensionsecondarutoapulmonarydisease.Itischaracterizedbyrightventriculardilation,hypertrophy,and,eventually,failure.发病机制（Pathophysiology)一．肺动脉高压形成（一）肺血管阻力增加的功能因素：缺氧、酸中毒(hypoxiaandacidosis)等因素使肺血管收缩。（二）肺血管阻力增加的解剖学因素肺血管床闭塞或阻塞。（三）血容量增多和血液粘稠度增加二.右心室肥大扩大右心衰竭临床表现和实验室检查一.临床表现:基础支气管肺部疾病表现；下肢轻度浮肿、少尿。P2A2提示有肺动脉高压;三尖瓣区出现收缩期杂音或剑下示心脏搏动,提示右心室肥大.颈静脉充盈、肝大、肝颈回流征阳性。二.实验室检查：1.X线:肺动脉高压征象2.心电图:右心室肥大改变3.超声心动4.动脉血气分析肺心病的治疗治疗原则：一.治疗基础支气管肺疾病:Correctionofhypoxiaandacidosis：supplementaloxygen二．改善心衰利尿:作用轻,小剂量的利尿剂.强心:剂量小,作用快,排泄快.扩血管英文单词chronicobstructivepulmonarydiseasechronicbronchitisemphysemabronchodilationpulmonaryrehabilitationventilation-perfusionmismatchcorpulmonale思考题1、COPD的定义2、COPD的主要发病机制是什么？3、COPD最常