运行病历拼写标准

医嘱（5分）1、用药正确、合理2、医嘱单清楚、有开停医嘱的具体时间和医师签名3、取消医嘱用红笔注取消并签名，注明时、分4、遗漏重要医嘱用药错误扣1分不符合每处扣1分不符合每处扣1分扣1~3分入院录缺入院录（实习学生代写视为缺入院录）丙级病历完成时间（2分）1、有值班医生或经治医生书写-----不符合者扣2分2、24小时内王朝并有具体时间到时，分超时扣2分缺时、分扣0.5分一般项目（1分）一般项目空白或有错误，每处扣0.2分主诉（3分）1、症状（体征）+时间描写准确2、不超过20字3、能导出第一诊断不符合扣2分不符合扣0.5分不符合或诊断代替主诉扣2分现病史、既往史（8分）1、与主诉相符合，能导出第一诊断2、反应主要病症的发展、变化过程和诊疗经过3、重点突出、层次分明，用语准确4、有与本次入院的阴性症状记录5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史与主诉不符合扣2分不符合者扣3分叙述混乱、层次不明扣2分不符合者扣2分缺一史扣1分体格检查（6分）生命体征、一般项目和各体系检查齐全遗漏阳性体征或与诊断相关的阴性体征专科检查规范而详细缺一项扣1分漏重要系统扣2分扣1分或3分不规范详细扣2分诊断（5分）1、确切、依据充分、次要诊断无遗漏-不符合扣2分2、48小时内作出入院诊断-超过48小时扣5分3、主次排列准确-主次诊断颠倒扣1分签名（2分）1、初步诊断、入院诊断无签名，扣1分。2、上级医师超过48小时签名，扣1分3、入院记录无患者或家属确认签名，扣1分首次病程记录（5分）1、8小时内完成，并记录具体时间，超时扣5分，缺时分扣0.5分2、无首次病程记录、首次病程记录非经治医师（床位医师）或值班医师（下医嘱）书写。不符合为乙级病历3、缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划乙级病历4、缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案乙级病历治疗记录（10分）1、三级以上重大手术、特殊病历有术前讨论记录和大手术审批缺一项扣2分2、术前需有主治医师及上级医师签名确认方案乙级病历3、新开展的手术与大型手术须有科主任或授权的上级医师签名确认乙级病历4、手术病人无术前小结、手术记录和麻醉记录（局麻应说明）丙级病历5、手术记录如不是主刀书写、主刀要签名、并24小时内完成。术后病程记录即刻完成不符合扣2分6、有创伤的诊疗操作记录在操作完成后及时完成。不符合扣2分7、化疗、放疗应有科内讨论记录。系统化疗应有化疗前小结和化疗后小结。缺一项扣2分8、危重病人无抢救记录丙级病历9、危重病人抢救时诊疗操作当日无记录病程记录（30分）1、病危患者随时记录，或每天记录一次。不符合扣1分2、病重者至少每2天记录一次。缺一次扣1分3、病情稳定者3天记录一次。缺一次扣1分4、新入院前3天每天记录一次。缺一次扣1分5、放疗、化疗患者至少5天记录一次，缺一次扣1分6、大中手术术后连记3天，缺一次扣1分7、入院48小时内应有上级医师首次查房（内容包刮补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划）缺扣2分缺项1分/项8、一般病例每周2次主治医师查房有分析指导意见。缺一次扣1分9、一般每周1次副主任以上医师查房记录有分析指导意见。缺一次扣1分10、三级查房重点突出，有分析，有综合，有判断。不符合者每处扣1分11、危重病人无科主任或副主任以上以上查房乙级病历12、疑难病人一周内不能确认，要有科内讨论记录。不符合者扣2分。13、重要用药、更改重要医嘱说明原因不符合每项扣1分14、检查结果异常要有分析和处理意见，病理报告有记录，特殊检查（治疗）要在病程中说明。不符合扣1分15、重要病情变化要有记录，且有分析及相应的处理意见不符合者扣1分16、医嘱和会诊单要符合，会诊要及时，能反应出会诊意见缺一项扣2分17、缺转出（入）科记录，或未在规定时间内完成转出（入）记录不符合者扣3分18、已输血或使用血制品当天无记录或记录有缺陷不符合者每项扣1分19、缺阶段小结乙级病历20、医患沟通内容在病程中无记录扣2分知情同意书（5分）1、各种知情同意书应有谈话医师、患者及其家属签名不符合者扣2分2、缺手术同意书、麻醉知情同意书、麻醉知情同意书或缺患者家属签名乙级病历3、缺有创伤操作类、输血类知情同意书或患者家属签名乙级病历4、使用自费项目（包挂自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者的同意书。不符合者扣2分辅助检查（6分）1、检查报告单粘贴整齐不符合者扣0.5分2、缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单。乙级病历3、入院超过48小时缺血、尿常规化验结果扣2分4、有医嘱缺报告单或有报告缺医嘱扣2分5、已输血病历中缺输血相关检查结果6、缺病理报告单（出院时病理报告单未返回除外）扣2分院感表（3分）未及时填报（即空表）扣3分手术核查表无手术核查表或评估表、或核查表、评估表空白乙级病历病情评估表无评估表或评估表空白无或空表扣3分，漏每项扣0.2分护理文书（5分）1、病危患者无特护记录单丙级病历2、输血者无输血记录单扣2分3、体腔内手术无手术器械物品登记表丙级病历书写问题（4分）1、眉栏项目填写齐全、注明页数不符合者扣0.5分。2、病句标点错误、上级医师修改未用红笔、未注明修改日期，未签名。每处扣1分。3、书写中出现错别字、发现涂、刮、粘。每处扣0.5分。4、医疗文书未按规定编页、排列错乱扣1分