71肩袖损伤的临床及MRI诊断

肩袖损伤的临床及MRI诊断韩礼良概述肩关节疼痛及功能障碍是肩关节疾病患者来院就诊的常见原因。其中17%~41%的患者最终被证实为肩袖损伤。由于肩袖损伤的诊断比较复杂，一部分患者常常被误诊为肩周炎。目前肩袖损伤主要依靠临床症状、肩关节特殊检查以及辅助检查等做出诊断。肩袖的相关解剖重点内容：“一个盂唇、二个关节、四个滑囊、六块肌肉”。一个盂唇：二个关节：盂肱关节、肩锁关节。四个滑囊：肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、喙突下滑囊、肩胛下滑囊。六块肌肉：冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、大圆肌、三角肌。其中后两者不参与肩袖构成；肱二头肌属于上肢肌。关节盂唇关节盂的周缘有纤维软骨构成的盂唇，来加深关节窝，增大关节面，增加了肩关节的稳固性。关节盂唇关节盂唇：附着于关节盂缘的纤维软骨性组织，它是关节囊及盂肱韧带的附着点，横断面呈楔形。肩关节盂唇病变前唇撕裂：发病率：前下整个前唇前上（若单独出现，往往是变异）。表现：唇缺失或分离；边缘不规则磨损。误诊分析：★前唇大多同关节盂软骨紧密连接，但可有部分在两者间出现大小不一的裂隙和隐窝；★中下盂肱韧带有时附着于前唇，可类似撕裂；★关节囊前部皱襞。前唇线图，横轴位前唇线图，横轴位关节盂唇骨性关节盂外围的纤维软骨环,侧面三角形,基底附着于关节盂的边缘,外侧面与关节囊附着,内侧面则附于关节透明软骨。作用：加深关节窝,增加肩关节稳定性。关节盂唇MRI后盂唇，前盂唇，盂肱韧带，肩胛下肌肌腱上盂唇盂唇变异上唇下隐窝上盂唇下孔BufordComplex上唇下隐窝分三种类型，其中的Ⅲ型与二型SLAP有时难以鉴别Ⅲ型Ⅱ型上唇下隐窝Ⅲ型Ⅱ型Ⅰ型分三种类型，其中的三型与二型SLAP有时难以鉴别肩关节T1WI抑脂关节造影盂唇下隐窝上盂唇盂唇下隐窝，肱二头肌腱上盂唇下孔发生率11％，位于上唇下隐窝及肱二头肌肌腱前方。唇韧带复合体（BufordComplex）BufordComplex：又称Buford复合体或唇韧带复合体：是指索条状增厚的盂肱中韧带直接附着在肱二头肌前方的上盂唇，伴有前上盂唇的缺失，发生率1.5％。Buford复合体Buford复合体正常盂肱韧带Buford复合体肩关节解剖盂肱关节：球窝关节表面为透明软骨，关节盂缘纤维软骨环－盂唇盂唇上部与二头肌腱移行肩峰下滑囊：位于肩峰、喙肩韧带和肩袖间在喙肩弓与肩胛袖肩成润滑装置肩关节解剖关节囊二头肌腱关节囊肩胛下囊同盂肱关节直接相通，是关节囊的直接延续。三角肌下囊和肩峰下囊，大部分是相通的，它的完整可保证其在肩袖和肩胛喙突弓之间自由滑动。正常时仅在关节腔内及其连通的囊内/肱二头肌腱周围少量液体，其它均呈等信号。关节囊分型1.前关节囊、2.肩胛下肌腱、3.盂肱中韧带、4.二头肌长头及腱鞘、5.前后唇正常二头肌肌腱走行及附着点关节盂软骨喙突上盂唇肩锁关节、盂肱关节盂肱关节是一个球窝关节，其中肱骨头是肩关节盂的四倍大，这使得关节的活动度很大，同时也增加了关节的不稳定性。从肩胛骨上面观察冈盂切迹肩袖的相关解剖肩袖（Rotatorcuff），又叫旋转袖，由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌腱共同组成，呈一个袖套状包绕肱骨头，维持盂肱关节的稳定，同时提供肩关节活动时所需的动力。★冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、大圆肌、三角肌。其中后两者不参与肩袖构成；肱二头肌属于上肢肌。肩袖后面观肩袖前面观肩袖的相关解剖肩袖岗上肌、岗下肌、小圆肌从上向下止于肱骨大节结，如袖套样包绕肱骨头,肩胛下肌从前方绕过，止于肱骨小节结。肩腱袖起止点及功能冈上肌冈下肌小圆肌肩胛下肌止于肱骨大结节止于肱骨小结节肱骨外展肱骨外旋肱骨内旋肩袖的相关解剖冈上肌：起自冈上窝，止点位于肱骨大结节的上部，作用是使上臂外展。其上方为肩峰下-三角肌下滑囊，下方是盂肱关节的关节囊，前方与喙肱韧带相邻，后方与冈下肌前部的纤维相邻。冈下肌：起于冈下窝，止点位于肱骨大结节的中部，作用是使上臂外旋。在进行MRI扫描时，斜冠状位和斜矢状位显示冈上肌、冈下肌肌腱最佳。冈上肌冈上肌肌腱炎冈上肌冈下肌肩袖的相关解剖小圆肌：起自肩胛骨的外侧缘，止点位于肱骨大结节下部，作用是使上臂外旋。肩胛下肌：起自肩胛下窝，止点位于肱骨小结节，作用是使上臂内收、内旋。在MRI扫描时，轴位和斜矢状位上显示小圆肌和肩胛下肌最佳。背侧面肩胛下肌肩胛下肌小圆肌附：三角肌解剖部位：肩部皮下，呈倒三角形。起点：锁骨外侧半、肩峰和肩胛冈。止点：肱骨体三角肌粗隆。功能：近固定时，前部纤维收缩使肩关节屈、水平屈和内旋；中部纤维收缩使肩关节外展；后部纤维收缩使肩关节伸、水平伸和外旋；整体收缩，可使肩关节外展。附：大圆肌起自肩胛骨下角背面，于冈下肌、小圆肌下方止于肱骨小结节嵴。功能：近固定时，使肩关节内旋、内收和伸。附：肱二头肌肱二头肌：长头起自肩胛盂上结节，通过肩关节囊，经结节间沟下降；短头在内侧，自喙突发出，两头合并后向下止于桡骨粗隆。肱二头肌长头腱：起自关节盂上结节和上盂唇，由冈上肌、肩胛下肌肌腱于结节间沟处共同包绕，行走于肩关节腔内和结节间沟中。在MRI上表现为圆形的无信号结构。有时由于肌腱鞘内含有脂肪，在MRI上表现为高信号，常被误诊为肱二头肌长头腱腱鞘炎。在轴位上显示最佳。附：肱二头肌肱二头肌长头腱和腱鞘病变：当肱二头肌长头腱在手臂下垂位置时，在肩关节囊纤维层形成的纤维鞘管的上方肌腱近侧端和远侧端几乎成90°，在手臂最大上举位置时，肌腱的近侧部分经纤维鞘管向远侧滑移达4cm。肱二头肌长头起于肩胛骨盂上结节，通过肩关节囊，经结节间沟下降，短头起于肩胛骨喙突。长，短二头于肱骨中部汇合为肌腹，下行至肱骨下端，集成肌腱止于桡骨粗隆和前臂筋腱膜。肱二头肌肱二头肌及肌腱肱二头肌长头腱双层滑膜鞘包绕,走行于关节腔内和结节间沟中。在关节囊位置,前方被喙肱韧带和盂肱上韧带覆盖,对肱二头肌长头肌腱起稳定作用。轴位观察较好,呈均匀低信号改变。屈肘关节；协助屈肩关节。肱二头肌长头肌腱肱二头肌长头肌腱为关节内但滑囊外的结构，其腱鞘直接与盂肱关节腔相通，在结节间沟的末端呈一盲袋状。肱骨结节间沟是由肱骨大结节和肱骨小结节所构成，其内侧壁的平均角度为56度，平均的深度为4.3mm，如深度小于3mm则认为结节间沟较浅。内侧壁角度较小可导致肌腱易向内侧脱位；如结节间沟较窄且内侧壁较锐利或有骨赘形成，则可损伤肌腱，引起肱二头肌腱鞘炎或肌腱断裂。结节间沟底部的骨刺也可损伤肌腱。肱二头肌腱脱位和半脱位时，肌腱都可向内侧移位至肩胛下肌腱的前侧或深侧。肱二头肌长头肌腱肱二头肌长头肌腱腱鞘炎肱二头腱在肩关节活动时，反复在肱骨结节间沟摩擦而引起的退行性改变，腱鞘充血、水肿、粘连、纤维化，腱鞘增厚，使腱鞘的滑动功能发生障碍，以肱骨结节间沟疼痛、压痛和肩关节活动受限为主要表现的炎症性疾病。肱二头肌长头肌腱腱鞘炎肱二头肌腱病变二头肌腱滑膜炎：★退行性变，部分与外伤有关。★MRI：非特异性长T1长T2改变，滑囊鞘积液。二头肌腱脱位：★退变及结节间沟较浅。★损伤。二头肌腱断裂：★通常为完全性，偶见部分性撕裂。“空肱二头肌腱沟征”（bicipitalgroovesign）韧带盂肱韧带：肩关节囊前部增厚形成，以增强关节囊的前部。肱骨解剖颈－盂上结节和盂唇。中韧带宽细变异，可以缺如；盂肱下韧带分为前囊和后囊，附着于前、后盂唇，呈“V”形附着于肱骨解剖颈。喙肱韧带：喙突根部外侧缘－肱骨大结节，位于盂肱韧带的表面。喙肩韧带：与喙突、肩峰一起称喙肩弓，或第二肩关节。限制肱骨头向上移位。韧带喙锁韧带喙锁韧带喙肩韧带喙肩韧带韧带盂肱韧带(glenohumeral，GHL)盂肱韧带：盂肱韧带是最重要的肩关节静力稳定装置，为关节囊比较致密的三个厚纤维束。该韧带处于关节囊的内面，有约束肩肱关节外旋的作用。盂肱韧带起于肱骨解剖颈的前下部，向内向上，止于关节盂的盂上粗隆及关节盂唇，分为上、中、下3束，称为盂肱上韧带、盂肱中韧带及盂肱下韧带，其中力量最强大的是盂肱下韧带。盂肱下韧带分前后两束，形成吊床样稳定结构。盂肱韧带过去认为盂肱中韧带（MGHL）对肩关节稳定性作用最为重要，如该韧带缺如，则关节囊的前壁薄弱而易产生关节脱位。近期研究表明盂肱下韧带（IGHL）对维持肩关节前方稳定性起最重要作用。当肩关节外展、外旋时，盂肱下韧带前束成为惟一的前向稳定因素。盂肱韧带起自肱骨解剖颈的前下部，向上向内止于盂上结节和盂唇。由肩关节囊前部增厚形成的纤维结缔组织，以增强关节囊的前部。分上、中、下三条韧带：★盂肱下韧带最强大，较为宽厚，分为前囊和后囊，分别附着于前盂唇和后盂唇的边缘，呈V形附着于肱骨解剖颈。盂肱韧带在所有扫描序列均为低信号。轴位，斜冠状位观察盂肱下韧带较好。盂肱韧带盂肱上韧带肩胛下囊盂肱上韧带盂肱中韧带盂肱中、下韧带V形盂肱下韧带盂肱中韧带前唇假撕裂软骨盂肱中韧带肩峰骨刺：a假性；c真性肩袖间隙肩袖间隙（rotatorcuffinterval）：肩袖的前上部有喙突穿出，致使冈上肌腱前缘和肩胛下肌腱上缘分开，形成的解剖间隙被称为肩袖间隙。肩袖间隙是桥接冈上肌腱与肩胛下肌腱之间的结构，实际上也是整个肩袖结构的一部分，并且是其中结构最薄弱的部位。一旦发生损伤，会导致冈上肌与肩胛下肌在上臂外展过程中的合力作用减弱，肱骨头固定于肩盂上的力量下降，导致盂肱关节松弛。滑膜囊肩峰下-三角肌下滑囊：位于肩峰下、三角肌深方、冈上肌腱的浅方。少儿时肩峰下滑囊和三角肌下滑囊相隔,成人后两滑囊沟通。冈上肌腱将滑囊与肩关节腔分隔。肩胛下肌腱下囊：肌腱与肩胛颈之间有一大的滑囊，与肩关节相通。肩峰下滑囊及喙突下滑囊（正常时MRI不能显示），肩袖损伤时易累及，当肩袖完全撕裂和肩袖近滑囊侧部分撕裂时,会导致囊内积液,提示肩袖损伤。肩胛下肌浅表滑囊积液滑囊肩峰下-三角肌下滑囊（Subacromial-subdeltoidbursa）是全身最大的滑液囊，位于肩峰下、冈上肌腱表面。肩峰下滑液囊与肩关节不通。可分为三部分，既肩峰下、三角肌下、喙突下。其中，喙突下部分约10%是与肩峰下相通，形态可在一定范围内变化；肩峰下和三角肌下相通，但形态变化较小。滑液囊的内层为滑膜组织，外侧为脂肪，此脂肪层呈现1~2mm的线状信号，大多数条件下不显影。滑囊内有少量液体，在常规的MRI上不能显示，或仅在T2WI上显示为线样高信号。肩峰下-三角肌下滑囊滑囊内的积液多积聚在以下三个部位之一：★紧邻冈上肌腱止点的远侧：须仔细检查滑囊的远端，即三角肌止点水平，因重力作用积液可积聚在此部位。★上臂外旋时肩胛下肌腱的前方：因上臂内旋时积液可积聚在肩峰下隐窝，而当上臂外旋时，可将肩峰下隐窝内的积液挤出而积聚在肩胛下肌腱的前方。★肱骨结节间沟的前方。肩峰下－三角肌下滑囊95％的患者肩峰下滑囊和三角肌下滑囊是相通的。在前部，滑囊可覆盖肱骨结节间沟和肩袖内侧间隙，此部位滑囊内的积液不要误认为是肱二头肌腱鞘内的积液。滑囊和关节之间隔以肩袖。因此，肩袖完全撕裂后可导致滑囊与关节之间相通。滑囊肩关节周围的滑囊：重要的是肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下肌下滑囊。肩峰下囊与三角肌下囊-冈上肌喙突下囊与肩胛下囊-肩胛下肌肩袖的相关解剖滑液囊的囊壁随年龄增长出现退变而增厚，其内有纤维隔将囊腔分为数个腔隙。当上肢外展、内旋，肩袖和肩峰距离最近，滑囊可以防止二者直接接触损伤肩袖，起到缓冲作用。当肩袖完全撕裂或近滑囊侧肩袖部分撕裂时，由于滑囊受到损伤，液体从完全撕裂的破口处进入或内部液体异常蓄积时，MRI上显示为高信号。肩袖损伤的病因肩袖损伤由Smith（1834年）发现并命名，指组成肩袖的这些肌腱的损伤。肩袖损伤的病因主要包括急性外伤、慢性卡压等。大多数肩袖撕裂是一个进行性的机械磨损的过程，先引起肌腱的退变及纤维化，然后肩袖滑膜的表面部分性撕裂，最后导致肩袖全层的撕裂；少数患者由急性外伤所致。肩袖损伤的病因肩关节撞击综合症是肩袖损伤的最常见的类型，即肩峰弓对冈上肌腱的一个慢性撞击，而这种