败血症

败血症一、定义二、病原学三、发病机制四、病理变化五、临床表现六、实验室检查七、诊断八、治疗定义•败血症：病原菌侵入血流并迅速繁殖后，产生大量毒素和其他代谢产物所引起的急性全身炎症反应综合征。主要的临床表现为：高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹、神志改变。•菌血症：细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症表现。•毒血症：细菌产生毒素或毒素代谢产物被吸收入血，细菌未入血，出现全身中毒症状。•全身炎症反应综合征：人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应，临床上符合以下两条或两条以上：1）体温38°C或36°C；2）心率90次/分；3）呼吸20次/分或CO2分压32mmHg；4）白细胞计数12X109/L或4X109/L或不成熟粒细胞10％等。二、病原学•革兰氏阳性球菌：葡萄球菌、肠球菌和链球菌•革兰氏阴性细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、假单孢菌属等。•厌氧菌：脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌•真菌：以白念珠菌多见•其它：条件致病菌三、发病机制•一、人体因素：•1.激素及广谱抗生素的长期应用•2.严重原发病灶感染•3.有创性操作•4.各种原因引起的白细胞降低•二、病原菌的作用：•革兰阴性菌----内毒素、外毒素、蛋白酶；•革兰阳性菌----外毒素、肠毒素、磷壁酸；四、病理变化•各种毒素—组织、器官及细胞变性，可发生坏死和脂肪变性•各种炎症因子引起毛细血管损伤—全身皮肤和粘膜瘀点、皮疹•单核-巨噬细胞增生活跃，肝脾均可增大•肺、肝、肾、皮下组织迁徙性脓肿•心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎等五、临床变现•（一）毒血症•发热和寒战是败血症的常见症状，热型以弛张热和间歇热多见，少数呈稽留热、不规则热或双峰热，后者多见于革兰阴性杆菌败血症•部分病人体温不升甚至低于正常，以老年体弱者、慢性重症疾病及免疫力严重低下者多见，且预后不佳•一般全身感染症状严重，可伴有全身不适、肌肉酸痛，食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，头晕、头痛、神志淡漠、烦躁、谵妄或昏迷，贫血、肝脾肿大，严重者可出现黄疽、中毒性心肌炎、急性肾衰竭、DIC等•（二）精神状态改变•是败血症极其重要的早期体征，甚至可出现在发热、寒战前•由于过度换气，可导致呼吸性碱中毒•早期精神状态改变仅表现为定向障碍或性格改变，后期可出现显著的感觉迟钝，甚至昏迷•常无神经系统的定位体征，精神状态改变尤易发生于婴幼儿、老年人及原有中枢神经系统疾患者•（三）皮疹•部分患者可出现皮肤损害，表现多种多样，以瘀点最为多见，多分布于躯干、四肢、眼结膜、口腔粘膜等处，为数不多•葡萄球菌和链球菌败血症可有瘀点、猩红热样皮疹、脓疱疹等•铜绿假单胞菌败血症可出现“牛眼样”皮损，称为坏疽性深脓疱，从水疱发展而来，皮损呈圆形或卵圆形，直径1～5cm，边缘隆起，周围皮肤呈红斑和硬结或红晕样改变，中心为坏死性溃疡•（四）迁徙性病灶•为细菌栓子栓塞于身体各组织器官所致•多见于病程较长的革兰阳性化脓性球菌和厌氧菌败血症，少数革兰阴性杆菌如肺炎杆菌、鼠伤寒沙门菌等所致败血症也可引起迁徙性病灶或损害•较常见迁徙性病灶有皮下脓肿、肺脓肿、肝脓肿、化脓性关节炎、骨髓炎等•金葡菌、念珠菌等败血症还可发生感染性心内膜炎，伴有心脏扩大、心功能不全及血管栓塞等表现•关节症状：多见于革兰阳性球菌败血症，表现为大关节红肿、疼痛、活动受限。少数有关节腔积液，积脓•肝脾大：多数仅出现轻度肝脾大，中毒性肝炎或肝脓肿时肝大显著，伴触痛,压痛和叩击痛，超过20%伴有高胆红素血症，30%-40%新生儿出现轻到中度黄疸•感染性休克：多见于革兰阴性细菌败血症六、实验室检查•（一）一般检查•WBC(10～30)×109/L,中性粒细胞百分比增高•机体反应较差者和少数革兰阴性杆菌败血症的WBC总数可不增高,甚至降低,但中性粒细胞多数增高•少数患者可有血小板减少及凝血机制异常,此时应警惕DIC的发生•尿常规检查可有少量蛋白尿•（二）病原学检查•血培养：血培养是确诊败血症的主要依据•骨髓培养•脓液、脑脊液、胸腹水、瘀点等涂片和培养•L型菌培养•真菌培养•厌氧菌培养七、诊断（三个凡是一个基本点）•凡是急性发热患者，白细胞总数及中性粒细胞明显增高，而无局限于某一系统的急性感染时，或有肺部、胆道、尿路等感染，但严重的毒血症不能以局部感染来解释时，均应考虑有败血症的可能•凡是新近有皮肤感染、外伤，特别是挤压疮疖史者；或有尿路、胆道、呼吸道等感染病灶；或各种局灶感染虽经有效抗菌药物治疗，而体温仍未能控制者，均应高度怀疑有败血症的可能•凡是在病程中出现皮疹、肝脾大、迁徙性脓肿等，则败血症的临床诊断基本成立•血培养（和骨髓培养）阳性为败血症确诊的依据八、治疗•（一）局部感染灶的处理•脓肿者应予以切开排脓•医用装置的更换或去除•化脓性病灶无论为原发性或迁徙性，均应尽早给予切开引流，去除伤口内坏死组织和异物•化脓性心包炎、脓胸、关节炎及肝脓肿等可在穿刺引流后，局部注入抗菌药物•胆道或泌尿道感染具有梗阻者应给予手术治疗•如果病人的免疫抑制状态是由于药物或疾病所致，则须停用或减量免疫抑制药或有效治疗这些基础疾病(如白血病等)•如考虑败血症由静脉留置导管而致，则应及早去除或更换，将除去的导管剪一段(约5cm)进行培养以明确病原菌。如败血症由人工关节等留置假体所致，抗生素的疗程需6周以上，且常需除去此装置•（二）基础疾病的治疗•常发生在某些基础疾病患者：糖尿病、肝硬化、慢性肾炎、严重贫血、营养不良、结缔组织疾病、白血病、恶性肿瘤等•（三）对症治疗•卧床休息，加强营养，补充足量维生素；加强护理，注意口腔卫生，以免发生念珠菌口腔炎；病情重者应定时翻身，防治继发性肺炎和褥疮等•高热者给予物理降温•维护生理功能：输液、维护重要器官功能•并发症的防治•（四）抗菌治疗•败血症诊断一旦成立，在未获得病原学结果之前即应根据情况及时给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌种类和药敏试验结果调整给药方案•败血症的抗菌治疗宜采用两种有协同作用的抗菌药物联合治疗，为了保证适当的血浆和组织的药物浓度，应选用杀菌剂，静脉给药，剂量要足，疗程要长，一般治疗3周以上；或在体温降至正常、临床症状消失后继续用药7～10日•（五）综合支持治疗•最新进展（重组人活化蛋白C）