2014从最新指南看ASCVD管理新理念

从最新指南看ASCVD管理新理念陆国平上海交通大学医院医学院附属瑞金医院北院2020/1/21“ASCVD”临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.3对ASCVD的探索从未止步•以AtheroscleroticCardiovasculardisease为关键词，在Pubmed中检索到十万余篇文章•文章数量逐年增长，领域关注度持续升温由来已久：世界上最早的一份ASCVD死亡诊断“ASCVD”1958-3-3ASCVD可能成为一个新的诊断标准ClinCardiol.2014Apr;37(4):195-203ASCVD管理成为新指南关注的焦点降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper2014NICEguideline2013全球血脂异常诊治建议的发表，首先引发对ASCVD的关注•2013年7月国际动脉粥样硬化学会（IAS）发布“全球血脂异常诊治建议”（简称IAS建议）•实际上是对世界范围内血脂异常管理指南的更新与统一•IAS建议紧紧围绕降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）这一主题•成为当前以降低ASCVD为最终目的的血脂异常管理的一部纲领性文件JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.82013IAS建议制定的核心目的：降低ASCVD发生风险一级预防的目的，是防止新发动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）。这些疾病包括冠心病（CHD），卒中和其它动脉粥样硬化血管疾病。ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonowetal.2002）;随着国家的城市化和工业化发展，ASCVD的发病率和死亡率逐渐增加。由于ASCVD的患病率随着年龄的增加而增加，感染和营养不良造成的早期死亡减少后，生命后期的ASCVD患病率将增加。为了减少ASCVD的全球负担，必须降低ASCVD的发生风险。JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.2013IAS建议的重要更新•致动脉粥样硬化胆固醇定义为LDL-C或non-HDL-C；•提出non-HDL-C为致动脉粥样硬化胆固醇的主要形式；•定义了一级预防和二级预防时致动脉粥样硬化胆固醇（LDL-C或non-HDL-C）的理想水平；•仍坚持危险分层，但强调长期风险分层优于短期风险分层；•建议根据不同国家和地区的基线风险调整风险评估；•生活方式干预为首要措施，其次为药物治疗JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.2013ACC/AHA指南针对ASCVD进行了重新定义•ASCVD首次出现在国际临床指南的标题中2013降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险胆固醇管理指南临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2.原发性LDL–C升高≥190mg/dL者1.临床存在ASCVD者指南的重要更新之一：明确了4类他汀治疗的获益人群StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.3.临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDL–C70-189mg/dL者4.临床无ASCVD或糖尿病，LDL–C70-189mg/dL，且10年ASCVD风险≥7.5%者指南的重要更新之二：指南推荐了不同他汀及剂量的治疗强度高强度他汀疗法中等强度他汀疗法低强度他汀疗法LDL-C降幅≥50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准且禁用于亚裔人群StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.生活方式调整是基础否否否是是是是是临床确诊ASCVDLDL-C≥190mg/dlDM40-75岁年龄≤75岁启动高强度他汀年龄＞75岁或不适合高强度他汀启动中强度他汀启动高强度他汀启动中强度他汀10年ASCVD风险≥7.5%，启动高强度他汀10年风险≥7.5%和40-75岁启动中或高强度他汀4类他汀获益人群的他汀治疗方案推荐是IAIAIBIAIIaBIA一旦确诊ASCVD，即可立即启动他汀治疗StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.指南的重要更新之三：：不设定LDL-C或非HDL-C目标值1,RCTs清楚地表明：降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，无RCTs证实:逐步滴定药物,致LDL-C或非HDL-C特定目标值,可改善ASCVD临床结果theRCTevidenceclearlyshowsthatASCVDeventsarereducedbyusingthemaximumtoleratedstatinintensityinthosegroupsshowntobenefit.Afteracomprehensivereview,noRCTswereidentifiedthattitrateddrugtherapytospecificLDL–Cornon-HDL–CgoalstoimproveASCVDoutcomes.2，目前的临床研究没有提示,或表明,或显示:目标值是多少,不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVD风险降低的幅度大小。Treattogoal:thisstrategyhasbeenthemostwidelyusedthepast15yearsbutthereare3problemswiththisapproach.First,currentclinicaltrialdatadonotindicatewhatthetargetshouldbe.Second,wedonotknowthemagnitudeofadditionalASCVDriskreductionthatwouldbeachievedwithonetargetlowerthananother.3，为实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但未被证明能够减少ASCVD事件Third,itdoesnottakeintoaccountpotentialadverseeffectsfrommultidrugtherapythatmightbeneededtoachieveaspecificgoal.Thus,intheabsenceofthesedata,thisapproachislessusefulthanitappears(Section3).Itispossiblethatfutureclinicaltrialsmayprovideinformationwarrantingreconsiderationofthisstrategy.StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2014年NLA血脂异常管理建议（草案）•由美国血脂异常领域的专门学术机构——美国国家脂质协会（NLA）制定•最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南•证据来源：RCT研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和基因的研究等由于该指南草案是在2013年ACC/AHA胆固醇管理指南颁发后不久浮出台面，因此受到更为广泛的关注相比ACC/AHA指南，NLA指南与其在以下方面达成共识1继续沿用ASCVD的名称，降低ASCVD风险为干预目的2强调动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节34强调生活方式改善是基石强调他汀治疗是主要手段5强调临床决策应以患者为中心：继续沿用ASCVD的名称，降低ASCVD风险为干预目的:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ASCVDNLA：强调动脉粥样硬化是ASCVD的关键环节•致动脉粥样硬化性脂蛋白水平升高（非HDL-C和LDL-C）可导致动脉粥样硬化发生发展，而动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节:10.1016/j.jacc.2013.11.002.NLA：强调动脉粥样硬化是ASCVD的关键环节19191.含载脂蛋白B的脂蛋白颗粒所携带的胆固醇（non-HDL-C和LDL-C）是致动脉粥样硬化胆固醇，这些胆固醇水平的升高与动脉粥样硬化发生发展有着因果关系，动脉粥样硬化这一关键病理过程促使大多数动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）临床事件的发生。2.降低升高的致动脉粥样硬化性胆固醇水平可降低ASCVD的发病风险，并与致动脉粥样硬化胆固醇降低的程度呈比例。认为这种获益来源于通过多种治疗手段（包括生活方式治疗和药物治疗）降低了致动脉粥样硬化性胆固醇2014年NICE血脂管理指南（7月18日公布）•针对有或无心血管疾病以及伴糖尿病和慢性肾脏病（CKD）的人群•内容涉及：CVD的风险评估CVD一、二级预防的调脂治疗2014年7月18日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）公布了新的心血管疾病（CVD）风险评估及一、二级预防的指南概要BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356NICE指南的更新要点血脂检测及参考值CVD预防之他汀管理CVD治疗随访不良反应建议及监测他汀治疗不耐受CVD风险评估非他汀类药物应用CVD风险评估CVD预防之他汀管理BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐人群他汀推荐一级预防(总体人群)阿托伐他汀20mg1型糖尿病阿托伐他汀20mg2型糖尿病阿托伐他汀20mg二级预防阿托伐他汀80mg(可根据患者情况选用较低剂量)慢性肾脏疾病(CKD)阿托伐他汀20mgBMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356LDL-C:主要治疗靶点综观指南的ASCVD管理：具体推荐不同，但核心理念一致共同理念降低ASCVD事件，他汀是首选核心目标：降低ASCVD事件2020/1/2124从最新指南看ASCVD管理新理念ASCVD定义新指南各有亮点,但目的明确,一致:减少或降低ASCVDASCVD一级:LDL-C目标值ASCVD二级:LDL-C目标值非HDL-C价值新指南的目