引导骨再生

GBR技术在牙槽骨骨缺损病理改变中的临床应用成都军区机关医院口腔科孙勇主任医师教授牙拔除后牙槽嵴在宽度、高度上会出现不同程度的吸收萎缩，这将影响后期的种植植入，尤其在前牙区由于唇侧骨板常缺如，使得种植体植入后唇侧暴露较多，影响后期的美观修复。牙根尖病灶、牙周炎、牙外伤等导致牙槽骨骨量缺损的情况，引导骨再生技术将会为后期的根尖病灶清除、种植植入奠定良好的基础。牙齿缺失后上颌萎缩牙齿缺失后下颌萎缩牙缺失导致骨缺失骨缺失是牙缺失的最终结果，除非用种植体替换牙根。用种植体保护骨骼-替换牙尽可能贴近天然牙。单牙缺失前牙就位牙根缺失导致骨缺失缺齿处骨骼会发生萎缩，留下明显的缺陷多牙缺失后牙就位在后牙缺失处骨骼开始退化随着时间推移骨缺失会产生影响不良固定修复后牙槽嵴萎缩—病理性萎缩根尖炎性病灶牙周炎活动义齿长期压迫造成前牙区牙槽嵴萎缩长期失牙后牙槽嵴废用性萎缩牙槽嵴萎缩侧面像病例拔牙后行GBR术后片术前根尖片（根尖病灶）术后6月全景片术后全景片术后6.5月行种植手术上段骨下段骨第一部分引导骨再生(GBR)的理论部分一.GBR定义引导骨组织再生术(即GBR技术）指的是将屏障膜置于软组织与骨缺损之间，建立生物屏障，阻止干扰骨形成且迁移速度较快的结缔组织细胞和上皮细胞进入骨缺损区，允许有潜在生长能力、迁移速度较慢的前体成骨细胞优先进入骨缺损区，无干扰的完成诱导和生长，骨细胞分裂增殖同时保护血凝块，减缓组织压力，是骨缺损区的骨修复性再生。屏障膜牙龈骨缺损二.GBR技术的发展史屏障膜技术（1962Hammerle）用醋酸纤维素膜覆盖鼠的下颌洞型骨缺损，导致骨孔内充满再生骨组织（BarrierMembraneTechnique,BMT)引导组织再生(1982Nyman)生物膜技术用于牙周病的治疗（GuidedTissueRegeneration,GTR）引导骨组织再生术（1989Dahlin）用于拔牙后即刻种植（GuidedBoneRegeneration,GBR）三.屏障膜屏障膜不可吸收可吸收聚乳酸膜化学合成膜（聚四氟乙烯）E-PTFE钛膜胶原生物膜胶原生物膜海奥生物膜（异种）BIO-GIDE(异种)瑞诺膜（同种）Bio-gide膜海奥生物膜钛支架膜2.膜的作用①机械屏障作用②传导作用③再生区成骨细胞和纤维细胞的增生分化③诱导作用，④传导和稳定作用，促进微循环的建立⑤促进微循环的建立⑥载体作用海奥生物膜：①2009年我们对海奥生物膜成骨效果的动物实验研究证实，i.8-12周代谢周期；ii良好的生物相容性（动物实现会出现免疫对创口愈合的不利影响）；iii良好的成骨效果常规HE染色(8周)镜下骨断端出现少量新生骨基质和个别胞浆深染的成骨样细胞，与原断端均匀红染的旧骨结构分界清楚，新骨量少，其中未观察到血管腔样结构。硬脑膜和骨膜粘联在一起，结缔组织纤维包绕断端。膜内新骨聚集成束，其间充满丰富的红细胞和骨髓基质样组织，新骨内骨陷窝密集，形态不规则，尚无明显的哈佛系统出现，但新骨中有丰富血管出现，部分较大者有骨髓腔样改变，膜结构不完整，周边纤维组织未见入侵缺损区域。骨断端出现大量新生骨团块与原颅骨骨板断面相连接。膜结构较完整，膜内细胞成分和新骨均增多，膜内胶原纤维在新骨之间出现崩解的碎屑状纤维。空白对照组A型膜组C型膜组常规HE染色(12周)空白对照组A型膜组C型膜组纤维组织包绕骨断端，这些纤维结缔组织结构致密，小血管穿行其中。断端处有少量新生骨沉积于旧骨断端，在新生骨近纤维结缔组织区，新骨基质沿断面层状改建，周边区域骨陷窝及骨细胞数量少。大量新骨形成，连接成不规则板状，封闭了颅骨缺损区域。在新骨中出现较多大小不等腔隙，其中含有大量类似骨髓细胞，新生的板层样结构与缺损面平行排列，骨板中出现哈弗系统。新骨中的纤维与胶原膜纤维连续，有核大深染的细胞随纤维伴行，有些细胞进入新生骨质的陷窝中。并可见到新骨的改建现象：破骨细胞在新骨内形成腔隙，腔隙中又见大量的小血管和类似骨髓状结构。大量新生骨形成，新骨已融合，膜间隙中大块的骨岛将骨缺损区连接在一起，新骨中存在丰富的血管和大量类似骨髓细胞，新骨中板层样结构开始出现，可见较明显的骨改建特点，板层沿缺损区平行沉积。胶原膜已明显降解。Masson三色染色图像四周八周十二周空白对照组A型膜组C型膜组各组新生骨量随时间变化图2005年至今我科采用海奥生物膜对齿槽骨骨缺损的修复超过1500例成骨效果肯定，膜的双面设计有利于各种细胞的爬行迁移，有利于血液循环的恢复和组织的愈合，骨缺损面与粗糙多孔的内面接触加强了缺损区血凝块的固定和边缘骨的粘附，粘膜与膜的外边面接触有利于软组织在其上的快速爬行愈合，海奥生物膜为异种活细胞真皮机制保留了原有的上皮结构较粗糙的内面贴附与骨缺损面相对致密面与粘膜相邻保证了新骨组织的长入.各种GBR的应用分布牙周牙槽骨再生根尖病灶骨缺损种植前骨增量种植体周围骨缺损种植位点保存3382295461304454.膜的免疫原性对创口愈合的影响20世纪80年代对各种胶原产品的免疫原性进行测定时发现：胶原产品中的极少量的非胶原蛋白会引起免疫应答；材料中存在的某些胶原受到破坏而变性时，也会引起免疫应答。生物胶原膜属可降解性的胶原膜膜，具有良好的生物相容性，但是也存在免疫原性。临床上，我们发现，创口非感染,创伤，张力等因素导致的创口愈合不良在术后一周内偶有出现，在动物实验中也发现植入早期极少量的炎性细胞存在于海奥生物膜的边缘，创口局部免疫反应不利于创口的愈合，虽然海奥生物膜去除了诱发宿主免疫排斥反映的细胞成分，进行了蛋白灭活，而保留了细胞外基质—真皮支架和基底膜，实验报告证实免疫原性和忽略不计，是一种优秀的生物膜，但轻微的局部免疫反应的存在是事实，临床的应对时术后每日的局部冲洗，连续5-7天（抗生素+激素+盐水）创口都可以达到满意的愈合。5.胶原膜的降解速度对骨愈合的影响在伤口愈合的早期，屏障膜必须保持其结构上的完整性，降解率与局部伤口的愈合情况相适应。有研究指出，GBR治疗要求生物膜结构的完整性应在6周以上，以保证骨细胞分化、增值及上皮细胞成熟。在对海奥生物膜的动物实验研究中，12周骨缺损区出现新骨改建过程膜才出现吸收变薄，符合GBR的要求。膜可能作用的机制致密层：致密的细胞封闭层能够行使屏障功能，并且到软组织导向的作用。颗粒组织细胞附着于天然胶原蛋白表面（蓝色尖头）。多孔层：三维网状结构，能够促进细胞集聚和骨组织愈合（白色尖头）骨移植材料自体骨具有骨生成性，骨诱导性和骨传导性，被认为是最有效的骨移植材料。但是取材有限，需要开辟第二手术区等难点实际在临床上开展有限。但以下情况的骨材料在手术中尽量保留：（1）揭开病灶性骨腔、上颌窦外提升等开窗手术的表面骨皮质；（2）种植手术钻孔预备中的残留骨组织；（3）邻位的少量骨组织取材。理想的骨组织替代材料可为新骨的生成提供支架，促进新骨区成骨细胞定性分化增殖，作为刺激骨再生修复的生物因子载体，有保护新生骨再生作用，提供生物力学支持。1.异种来源的无机骨Bio-oss取自小牛胸骨柄经高温煅烧获得的精细的碳酸盐磷灰石结晶体，其晶体直径和形成的微孔间隙与人骨十分接近，具有比较好的骨传导性、骨诱导性，但没有骨生成性。Bio-oss骨粉在植入缺损区后呈缓慢吸收的过程，6个月达到一定的稳定平衡状态。9个月左右据报道新骨量可达80%以上，骨改建过程开始。人工骨替代材料异种骨组织提取的无机骨以Bio-oss骨粉为代表人松质骨的骨小梁结构与孔隙（10-50nm）Bio-oss晶体结构及孔隙（10-60nm）1．Bio-Oss®的内部结构中有许多大小不同的空隙，这种结构有助于凝血块的稳定2．Bio-Oss®的支架作用有利于血管爬生和成骨细胞（紫色部分所示）的进入，并强化了骨小梁（黄色部分所示）的生成3．大约六个月后，新形成的骨板和Bio-Oss®成功的整合为一，Bio-Oss®在自然的生理重建过程中发挥了重要作用病例术后8个月全景片术前全景片取骨环钻取下部分新生骨术中暴露植骨区2.无机来源的骨替代材料以羟基磷灰石（HA）；多相磷酸钙；生物活性玻璃（Bioglass）为代表。一般只具有骨传导性，在临床上的使用一般混合自体骨，吸收时间为6-18个月。人工合成的骨代用品羟基磷灰石（HA）代表产品为天博齿固磷酸三钙（TCP）法国赛普敦公司R.T.R骨粉高生物活性玻璃美国生物材料公司生产的倍骼生3.无机源性、生物源性骨组织替代材料的成骨效果比较利用Masson三色染色评价骨质的成熟程度的方法进行新骨半定量分析，记录结果，在统计软件SPSS11.5中进行组间两两比较和配伍组方差分析。表1各组不同时间点新生骨量Table1Thequantitiesofnewboneineachgroupatdifferenttimepoints(±s，n=6,%)12周16周24周生物源性骨粉组44.41±3.65*68.26±4.01*82.55±6.54*无机源性骨粉组34.17±2.0246.15±2.7265.96±2.78注：*代表生物源性骨粉组与无机源性骨粉组比较P≤0.05。各组新生骨量随时间变化图结论1、生物源性与无机源性骨粉均可起到引导新骨再生，完全修复骨缺损的作用。2、生物源性与无机源性骨粉引导骨组织再生，修复骨缺损的作用经过动物试验观察生物源性骨粉优于无机源性骨粉。4.同种异体骨和组织工程骨同种异体骨具有一定的骨传导性，提供支架。组织工程骨构建了由种子细胞和生物组织工程支架（藻酸盐、磷酸钙等）的三维空间复合体，是一个具有生物活性和生命特征的活体组织单位可以对骨缺损进行形态、结构和功能的重建。达到永久性替代。同种异体骨脱钙冻干骨组织工程骨第二部分GBR的临床应用GBR在牙周病领域的应用牙周病的治疗最终目的是牙周组织的重建，包括牙龈、牙周膜、牙槽骨。牙槽骨重建的水平决定了牙龈的形态和质量，亦决定了牙周各项指数的改善。1.GTR70年代以来的临床应用现牙周组织再生，防止结合上皮根方迁移，牙龈结缔组织根面附着的能力和疗效。但GTR没有很好的解决在各种情况下膜的稳定。在手术过程中膜的暴露，塌陷和感染。手术区缺损的类型和程度等诸多因素限制了GTR的临床应用。2.GBR在GTR的基础上很多学者使用人工骨替代材料或者自体骨。（1）稳定和支撑膜。（2）满足骨的密度和高度，增加了手术的可预见性。3.手术要点（1）术前必须达到的三个局部条件：炎症的有效控制、降颌、牙周固定。（2）彻底的清除感染的炎性肉芽组织，坏死组织，必要的结合截根术。（3）尽可能邻位取材在植入骨替代材料的同时加入自体骨颗粒。（4）膜的覆盖面积大于植入材料的面积，牙龈的覆盖面积大于膜的覆盖面积，保证膜的稳定性。（5）减小软组织的张力，使用薄型的膜。（6）加强术后的护理，每日冲洗，连续5-7天。4.我科自2005年至今对238例279颗患严重牙周病的患牙进行GBR手术后追踪观察其牙龈指数GI，患牙松动度TM，牙周袋探诊深度PD检查，指标优于术前，6-12个月X-Ray检查分析可见明显的新骨生长。病例近中骨壁吸收术中见近中骨壁缺如骨壁缺损处填骨替代材料覆盖胶原膜严密缝合术前术后病例术前术后6月GBR在根尖病灶骨腔骨再生中的应用1.传统的根尖手术2.GBR在根尖病灶性骨腔再生中的应用根尖周组织的骨性愈合的意义。2009至今我科就诊的根尖病例80余例进行GBR与传统根尖手术的比较，证实两组术后所有临床指标比术前明显改善，而使用引导骨再生治疗的实验组的根尖骨恢复及质量均优于使用传统根尖手术对照组。3.手术要点（1）完善的根管治疗。（2）必要的降颌与固定。（3）瘘管的刮治与瘘口的切除。（4）暴露病灶最好用超声骨刀，以保留可用的健康骨。（5）截根术用钨钢钻，不用金刚砂钻。（6）创口的冲洗，前三天冷敷。病例暴露根尖病灶性骨腔以骨替代材料填塞病灶性骨腔表面覆盖胶原膜术前术后术后3月术后6月根尖囊肿GBR术后病例GBR在种植领域骨准备的应用1.受植区估量不足：（1）位点保存：用GBR的方法保存拔牙窝牙槽嵴高度和密度。种植义齿的修复是从拔牙开始的。（2）骨增量：受植区