牟教授赛诺菲患者教育幻灯

从“盐与高血压”看我国高血压患者降压策略西安交通大学医学院第一附属医院牟建军高血压是我国严重的公共卫生问题中国心血管病报告2006♠高血压患者众多：2006年中国患病人数2亿，每年新增1000万♠高血压是我国人群发生心血管病事件的第1位危险因素：在任一TC水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险，已相当于合并3项其他危险因素时的绝对危险。中国成人血脂异常防治指南（2007）主要内容中国人群高血特征我国高血压治疗现状适合中国高血压患者的单片复方制剂我国高血压患病率持续增长我国现有高血压患者2.0亿，每年新增1000万中国高血压防治指南(2005年修订版)历次全国调查高血压患病率(%)20.00%16.00%12.00%8.00%4.00%0.00%195919801991200221.0%2006特征一“咸者，眩脉也····”【皇帝内经】盐是高血压重要的环境因素之一•来自动物试验、流行病学、临床试验和遗传学的研究结果一致证明：“盐”与高血压密切相关.膳食高盐摄入是导致血压升高的原因之一人口迁移研究动物试验干预试验临床治疗试验遗传学流行病学HeFG,etal.CurrentOpinioninCardiology,2007,22:298–305.每日钠盐增加5-6g，收缩压升高3-6mmHg•INTERSALT研究共入选了来自32个国家、52个人群的10000例受试者，以24小时钠排泌量评估食盐摄入量的方法，研究了食盐摄入量和高血压发病率的关系；ElliottP,etal.BMJ.1996;312(7041):1249-53.每日钠盐增加5-6g收缩压升高3-6mmHg盐摄入量与血压呈明显正相关高盐摄入对靶器官的损害高钠盐摄入脑血管•卒中心血管•冠心病•心肌梗死•左心室肥大肾血管•肾病HeJ,WheltonPK.AmJMedSci,1999,317(3):152-9.血管功能及结构异常血压升高高盐摄入与卒中和心血管病风险的荟萃分析StrazzulloPetal.BMJ2009;339:b4567.事件相对风险(95%CI)p卒中1.23(1.06–1.43)23%CVD事件1.17(1.02–1.34)17%12.410.9602468101214中国人均食盐摄入量高达12g•人体每日对盐的生理需要量不足2克；•我国居民每日盐摄入量平均达到12克水平；全国居民营养与健康状况调查2002年*《中国居民膳食指南(2007版)》推荐农村城市g/d推荐*特征二我国高血压患者多为盐敏感型正常盐抵抗盐敏感血压(mmHg)钠摄入量我国盐敏高血压占高血压总人群的60%＊＊正常：血压正常的个体仅供内部学习使用特征三-陕西“盐敏感性高血压”研究钾与血压及心血管风险呈负相关钾与钠离子的相互作用在调节内环境稳定，特别是动脉血压的稳定以及高血压的发生发展中起着重要的作用；钾的摄入量或钾/钠比值与血压、心血管健康关系不容忽视“低血压人群”“工业化国家”50mmoL150mmoL100-400mmoL30-70mmoL钠摄入量钾摄入量钠摄入量钾摄入量K:Na3:1K:Na0.4:1中、日、美中年男性日均钠钾摄入量钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国K/Na=0.15日本K/Na=0.23美国K/Na=0.45欧美人群摄入K:Na比0.51:1～2:1中国人群摄入K:Na比0.2？血压变异性AHA2005指南提出“通常认为传统的诊室血压如果测量正确的话，可作为患者真实血压的指标”。ACC2010“患者的真实血压远远不是简单的诊室血压可以反映，其变异性越大，发生心脑血管事件的风险也就越大”。171718151514151418141112101520比利时N=729欧洲N=931爱尔兰N=777意大利N=1225日本N=335浙江景宁N=231SBPDBP夜间血压下降(mmHg)22.LiYetal.BloodPressMonit2005;125-34中国高血压患者血压变异性大：夜间血压下降不足仅供内部学习使用特征五体内钠代谢-钠的排泄节律可影响血压的节律变化。中国人群高血压特征─高盐摄入盐敏感性高血压血压变异性盐敏感者，高盐饮食导致血压的变异性增大。中国卒中发病率高于西方国家男性卒中男性冠心病对比中、日、英、美四国，年龄35-74岁男性患者年龄标化后的冠心病和卒中死亡率13.ZhouBFetal.JHumHypertens2003;17:623–630仅供内部学习使用特征六高血压是脑卒中的主要危险因素相同的血压增幅，中国人群脑卒中的发病风险显著高于欧美人群！日本：盐摄入量与卒中风险显著相关NagataC,etal.Stroke.2004;35:1543-1547事件风险比(95%CI)总卒中2.26(1.25–4.68)出血性卒中3.62(1.21–10.8)缺血性卒中多元回归分析排除其它影响因素高盐vs低盐2.80(1.14–6.91)美国：NHANESІ流行病学随访研究钾摄入量与卒中呈独立负相关FangJ,etal.Stroke2000;31:1532–1537事件卒中风险比(95%CI)白人男性1.66(1.32–2.14)黑人男性4.27(1.88–9.19)高血压病人多元回归分析排除其它影响因素低钾vs高钾2.13(1.69–6.78)美国中国尿K+/Na+卒中0.150.45230/10万42/10万中国人群脑卒中高发原因？同型半胱氨酸偏高？高Na+/低K+？仅供内部学习使用中国人群高血压流行特点钠盐摄入量高钾盐摄入不足盐敏感性高血压居多血压变异性大脑卒中发病率高针对性干预•减少钠的摄入、增加钾的摄入•选择合理的降压药主要内容中国人群高血压流行学特征我国高血压治疗现状适合中国高血压患者的单片复方制剂各国/组织高血压指南最大程度地降低心血管发病及死亡的总危险1.降压达标--降压治疗的获益主要来源于降压本身2.干预相关危险因素、靶器官损害及伴随疾病我国高血压流行病学现状•我国高血压的控制率仅为6.1%26.612.22.930.224.76.10102030405060708090100知晓率治疗率控制率19912002百分比(%)!中国居民营养与健康现状调查--中华人民共和国卫生部、中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局2004年10月12日达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg我国三甲医院门诊高血压总达标率*多元Logistic回归分析结果，P0.05与单纯高血压患者相比0%10%20%30%40%50%总达标率单纯高血压伴冠心病伴糖尿病伴肾脏疾病高血压发病机制的异质性SeverP.JCardiovascPharmacol.1998;31(suppl2):S1-S4.血管脑肾脏骨骼肌高血压盐敏感G1P1神经性高反应性G3P3胰岛素抵抗G2P2血管结构P4G4应激盐食物31峰效应时间不同机制副作用靶器官保护联合治疗高血压联合降压治疗+30%+30%单药二联三联四联五联降压药联合治疗对控制血压达标的意义+15%单药69%二联28%三联以上3%中国高血压患者联合治疗比例(2008)降压药物治疗现状：联合治疗比例偏低21%起始联合降压或复方制剂主要内容中国人群高血压流行学特征我国高血压治疗现状适合中国高血压患者的单片复方制剂利尿剂（D）钙拮抗剂(C)盐-盐敏感性高血压的药物治疗首选“V”类药利尿剂：盐敏感性高血压利尿剂的利钠利尿缩容机制特别适宜于我国高盐-盐敏感高血压的控制；利尿剂50年的降压地位：历久弥坚对于利尿剂的争议始终未停止，争议焦点：利尿剂和阻滞剂对糖代谢均有不良影响利尿剂和阻滞剂耐受性差利尿剂降压治疗可有效降低所有心血管事件的益处明确最新荟萃分析提示低剂量利尿剂可实现获益，而非大剂量8项RCT荟萃分析显示低剂量利尿剂可降低冠心病危险达28%11项RCT荟萃分析显示大剂量利尿剂增加冠心病危险达1%确立了小剂量利尿剂在降压治疗中的地位CochraneDatabaseSystRev.2009Jul8;(3):CD001841.利尿剂治疗高血压的剂量特证双氢克尿噻每日最佳剂量12.5~25毫克；剂量超过25毫克只增加副作用，不增加降压疗效；与ACEI或ARB联合，每日12.5毫克不产生低钾；单独或与阻滞剂联合，每日6.25毫克不产生低钾；6.25毫克12.5毫克25毫克然而，我国人群日常钾的摄入量较低，仅为西方国家人群的1/2至1/3，利尿剂更易导致低钾血症，造成不良后果。因此，长期单独使用利尿剂对中国人群可能并不合适。各国/组织高血压指南最大程度地降低心血管发病及死亡的总危险1.降压达标--降压治疗的获益主要来源于降压本身2.干预相关危险因素、靶器官损害及伴随疾病理想的靶器官保护治疗积极的控制血压阻断RAS+ACEIARB2007ESH/ESC高血压指南ARB的适应证增加至8种ARB适用范围增加至8种•心衰•心梗后•糖尿病肾病•蛋白尿/微量白蛋白尿•左室肥大•房颤•代谢综合征•ACEI导致的咳嗽利尿剂增强降压疗效靶器官保护作用抵消或减少不良作用+RASI(ACEI/ARB)ARB/利尿剂－高血压权威治疗指南推荐联合治疗方案利尿剂与RASI联合治疗的临床应用特别适用：–高盐-盐敏感性高血压–RASI或其他单药不能控制的中、重度高血压同时适用：–高血压伴糖尿病–肥胖高血压–高血压伴脑卒中–收缩期高血压–老年人高血压–高血压伴心功能不全“R”药物+“V”药物厄贝沙坦（安博维）氢氯噻嗪安博诺+强化、优化、简化高盐摄入靶器官保护安博诺:强效降压靶器官保护强效降压RAPiHD重度高血压研究52厄贝沙坦/HCTZ固定复方降压制剂快速降压达标SeDBP:坐位舒张压1.NeutelJMetal.JClinHypertens2006;8:850–857-30.0-25.0-20.0-15.0-10.0-5.00.0第1周第3周第5周第7周厄贝沙坦厄贝沙坦/HCTZ****显著差异;所有的P值都0.001SeDBP自基线的变化(mmHg)*P0.0006;**P0.0001****联合治疗比单药治疗具有更快的降压作用4.412.719.221.49.230.634.637.80510152025303540第1周第3周第5周第7周厄贝沙坦厄贝沙坦/HCTZ54*****血压达标的受试者(%)***P0.023;**P0.0011.NeutelJMetal.JClinHypertens2006;8:850–857联合治疗组血压达标患者更多INCLUSIVE研究厄贝沙坦/HCTZ（安博诺）在不同患者群中的降压作用NeutelJM,etal.JClinHypertens2005;7:578-586INCLUSIVE:不同人群血压达标率0%10%20%30%40%50%60%70%女性代谢综合征2型糖尿病老年人非洲裔美国人西班牙裔／拉丁美洲裔73%(n=386)56%(n=254)73%(n=212)72%(n=191)75%(n=119)血压控制达标率（％）82%(n=436)NeutelJM,etal.JClinHypertens2005;7:578-586安博诺美国FDA新指征•PowerfulnewefficacydatainmoderateandseverehypertensivepatientssupportsFDAapprovalofIrbesartan/HCTZasthefirstcombinationtherapyforinitialuseinpatientslikelytoneedmultipledrugstoachievetheirbloodpressuregoals.•安博诺可作为需要多种降压药物治疗才能达到目标血压的初始治疗药物。安博诺治疗中国高血压病患者8周降压达标率超过94%孙宁玲,等.中华心血管病杂志,200