11肿瘤

肿瘤TumorNeoplasia一、肿瘤的概念、命名与分类二、肿瘤的形态学特点（大体和组织学）三、肿瘤的生物学特性四、肿瘤对机体的影响五、常见肿瘤六、肿瘤病因七、肿瘤的发病机理八、肿瘤标记物肿瘤是常见病、多发病。可分为良性和恶性两大种类，恶性肿瘤俗称癌症。肺癌、鼻咽癌、胃癌、食管癌、大肠癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、白血病和淋巴瘤等是我国危害严重的恶性肿瘤，是防治的重点。肿瘤是机体在各种致瘤因素(oncogenicfactor)的作用下，局部组织的细胞在基因水平上失掉了对其生长的正常调控,而导致异常增生而形成的新生物(neoplasm)，通常形成肿块(mass)。一、致瘤因素可分为内在因素和外部因素，前者包括了遗传、免疫、内分泌因素，后者包括物理、化学、营养和生物因素等。二、细胞一般说机体内各种组织的细胞均可发生肿瘤。不同组织的细胞发生肿瘤的潜能不同。一般说成熟度低、增殖能力强的细胞成分，更容易发生肿瘤。致瘤因素作用于细胞核内DNA，使遗传密码发生改变，使某些细胞的调控基因或癌基因（oncogene）、肿瘤抑制基因(tumorsuppressorgene,TSG)、调亡基因(apoptoticgene)和DNA修复基因(DNArepairgene)异常表达，使正常细胞转化为肿瘤细胞。三、肿瘤的异常增生(abnormalhyperplasiaoftumor)肿瘤的增生与炎症、损伤时组织的增生完全不同。炎症、损伤时增生的组织是适应机体的需要，当病因消除后，组织的结构、功能可恢复正常，增生就停止了。但肿瘤组织生长旺盛，呈持续性(continous)、自主性生长(self-renewal)，与机体不协调，即使致瘤因素停止刺激，仍保持自主性生长。四、新生物的特点通常形成肿块(mass)，是机体所没有的。在形态结构上与正常组织不同，具有异型性（atypia）。在生化代谢上与正常组织不同，代谢旺盛，与正常组织争夺营养，即具有掠夺性。肿瘤的生化代谢旺盛，DNA和RNA聚合酶活性增高，DNA、RNA的含量明显高于正常组织。在糖代谢过程中，肿瘤主要以无氧酵解(anaerobicglycolysis)获取能量，糖酵解的中间产物用于肿瘤组织所需的蛋白质、核酸的合成。肿瘤的蛋白质合成及分解均增强，但合成代谢超过分解代谢。肿瘤组织酶的改变是复杂的，恶性肿瘤的酶变化主要表现在特殊功能酶的丧失及异常酶的增加。肿瘤的命名和分类肿瘤的名称可以反映出肿瘤的组织起源和生物学行为，即良性或恶性(benignormalignant)。一、良性肿瘤的命名2.有时根据肿瘤的形态特点命名。如乳头状瘤(papiloma)、乳头状囊腺瘤(papillarycystadenoma)等。1.一般原则肿瘤的组织起源加“瘤(-oma)”，即为肿瘤的名称。如纤维瘤(fibroma)、脂肪瘤(lipoma)等。二、恶性肿瘤的命名1.间叶组织来源的肿瘤叫“肉瘤(sarcoma)”。如纤维肉瘤、脂肪肉瘤等。2.上皮组织来源的恶性肿瘤叫“癌(carcinoma)”。如鳞状细胞癌、移行细胞癌等。3.结合形态结构命名。如乳头状囊腺癌、透明细胞癌等。4.一些来自幼稚组织及神经组织的恶性肿瘤被称为“母细胞瘤(blastoma)”。如神经母细胞瘤(neuroblastoma)、视网膜母细胞瘤（retinoblastoma）等。5.有些肿瘤由于成分复杂或组织来源有争论，则在前面冠以“恶性”。如恶性畸胎瘤、恶性黑色素瘤等。6.有些肿瘤以人名命名。如何杰金病(Hodgkin’sdisease)、尤文瘤(Ewing’stumor)等。7.有些肿瘤被称为“病”。如白血病(leukemia)、鲍文病(Bowen’sdisease)等。8.有些肿瘤，既不叫做“癌”，又不叫做“肉瘤”，而被称为“瘤”。如精原细胞瘤(seminoma)、骨髓瘤(myeloma)等。9.交界性肿瘤(Borderlinetumor)：介于良性、恶性肿瘤之间的肿瘤。10.癌肉瘤(Carcinosarcoma)：指一个恶性肿瘤内既有癌的成分，又有肉瘤的成分。三、错构瘤(Hamartoma)是局部存在的组织结构紊乱、比例失常而形成的瘤样包块，并不是真性肿瘤。四、迷离瘤(Choristoma)是正常组织误位到其他部位而形成的包块。五、动脉瘤（Aneurysm)动脉管壁局限性病理性扩张形成的包快。动脉瘤肿瘤的形态结构一、肿瘤的肉眼形态1.数目：单发性，多发性。2.大小：体积微小到几十斤。3.形状：可多种多样。4.颜色和质地：与肿瘤所起源的组织有关，与实质和间质的比例有关。二、肿瘤的组织结构肿瘤由实质(parenchyma)和间质(stroma)共同构成。实质是肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分，决定着肿瘤的良恶性、组织起源(histogenesis)、分化程度(differentiation)；间质是指血管、淋巴管、纤维组织等，起着支持和营养肿瘤细胞的作用。在实质和间质的分布上癌与肉瘤不同，癌形成巢片结构，与间质分界清楚；肉瘤细胞弥漫分布，与间质混杂在一起。三、肿瘤的异型性肿瘤细胞无论在细胞形态上，还是在组织结构上，都与其起源的正常组织有不同程度的差异，这种差异叫做异型性(atypia)。间变(anaplasia)：指肿瘤细胞缺乏分化状态。间变细胞一般指失去正常结构和功能的恶性肿瘤细胞，尤其是那些不能确定其组织来源的高度恶性的肿瘤细胞。1.良性肿瘤：异型性不明显。在细胞形态上与起源组织很接近，异型性小。在组织结构上异型性明显，表现为排列紊乱。2.恶性肿瘤：具有高度的异型性。细胞多形性(Pleomorphism)：肿瘤细胞形态和大小不一致，出现瘤巨细胞。少数肿瘤细胞分化很差，细胞体积小如淋巴细胞，大小都比较一致。核的多形性：肿瘤细胞核大小、形态、染色不一致。细胞核增大，核浆比例增大，核染色质粗、核膜增厚，核仁清楚且增多，可出现巨核、奇异核细胞。核分裂像：肿瘤核分裂像增多，并出现病理核分裂(pathologicmitosis)，即不对称核分裂、多极核分裂、顿挫性核分裂。胞浆多嗜碱性：是胞浆内核蛋白体增多的缘故。不同类型的瘤细胞分泌物、代谢产物具有不同的特点。组织结构的异型性：细胞排列紊乱，失去正常的层次和结构。四、肿瘤的超微结构1.总的来说，与正常组织相比，肿瘤的超微结构只有量的差异，没有质的区别。因而，要鉴别是否为肿瘤和肿瘤的良恶性主要靠光镜观察。2.一般说，良性肿瘤细胞的超微结构基本上与其起源组织相似。3.恶性肿瘤细胞的超微结构异型性明显，主要表现如下：核增大、不规则，核膜内陷，核仁体积增大，染色质凝集成块，集聚核膜下。上皮细胞的桥粒、复合连接均减少，腺上皮微绒毛形态、数量、排列异常。细胞器如线粒体、内质网、高尔基器、张力微丝和肌微丝数目减少，形态异常。癌和肉瘤的鉴别：癌细胞间可见到细胞连接结构，其中最常见的是桥粒，腺癌还可见到中间连接、紧密连接和连接复合体。而肉瘤细胞间看不到上述细胞连接。4.超微结构在恶性肿瘤鉴别中的应用：鳞癌和腺癌的鉴别：鳞癌的细胞胞浆内可见张力原纤维，细胞间桥粒较明显。腺癌细胞胞浆内可见分泌泡或分泌颗粒，并有微管腔形成。黑色素瘤的诊断：有些黑色素瘤在光镜下无可见的黑色素，电镜检查到黑色素小体则支持黑色素瘤的诊断。神经内分泌肿瘤的诊断：神经内分泌肿瘤与其他腺上皮肿瘤的区别主要是前者胞浆内可见到神经内分泌颗粒。横纹肌肉瘤的诊断：横纹肌肉瘤在电镜下的特点是可见细微丝、粗微丝，并可见到肌节结构。肿瘤的生长方式膨胀性生长浸润性生长外生性生长大多数良性肿瘤呈膨胀性生长。常有纤维性包膜，容易手术切除，切除后不复发。但血管瘤是一个例外，不呈膨胀性生长，而呈浸润性生长。膨胀性生长(Expansivegrowth)：LipomaLeomyoma恶性肿瘤常呈浸润性生长。肿瘤无包膜形成，境界不清。局部切除后，常有肿瘤残留，容易复发。浸润是恶性肿瘤的标志之一。浸润性生长(Infiltrativegrowth)良性肿瘤、恶性肿瘤都可以有这种生长方式。良性肿瘤基底部无浸润，而恶性肿瘤则伴有基底浸润。外生性生长(Exophyticgrowth)：肿瘤的生长速度肿瘤的生长速度主要取决于：1、肿瘤的分化成熟程度(Differentiation)一般说，良性肿瘤分化好，生长缓慢；而恶性肿瘤分化差，生长较快。2、倍增时间(doublingtime)：即肿瘤细胞增加一倍所需要的时间3、生长分数（增殖指数growthfraction）：即处于增殖状态（S、G2、M）的细胞比例生长最旺盛的肿瘤增殖指数也仅有20%左右。4、肿瘤细胞的生成与丢失增多=生成-丢失丢失：凋亡、坏死Leomyosarcoma肿瘤的扩散良性肿瘤仅在原发部位生长扩大，而具有浸润性生长的恶性肿瘤，不仅可以在原发部位继续生长、蔓延(直接蔓延)，而且还可以通过各种途径扩散到身体其他部位(转移)。一、直接蔓延肿瘤沿组织间隙、淋巴管、血管、神经束向邻近组织和器官侵袭蔓延。二、转移(Metastasis)肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到其他部位继续生长，并形成与原发部位肿瘤组织学类型相同的肿瘤，这个过程叫转移。原发部位的肿瘤叫原发瘤，所形成的新肿瘤叫继发瘤或转移瘤。转移是恶性肿瘤最本质的表现。良性肿瘤不转移，只有恶性肿瘤才发生转移。恶性肿瘤中，只有少数肿瘤不发生或很少发生转移，如皮肤的基底细胞癌、脑的恶性胶质细胞瘤。应当指出，浸润是转移的基础。1.淋巴道转移(lymphaticmetastasis)：淋巴道转移是癌转移的重要途径，少数肉瘤如滑膜肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤也可发生淋巴道转移。淋巴道转移与淋巴引流的方向相同，但少数情况下也可发生跳跃转移或逆行转移。瘤细胞侵入淋巴管，随淋巴液进入局部淋巴结，先聚集在边缘窦，逐渐累及破坏整个淋巴结，并可进一步转移到下一站引流淋巴结，最终经胸导管进入体循环。受累的淋巴结肿大、变硬、互相粘连成团，切面灰白而干燥。2.血道转移(hematogenousmetastasis)：血道转移是肉瘤转移的重要途径，少数癌如肾细胞癌、肝细胞癌、肺癌以及其它癌的晚期也发生血道转移。肺、肝是两个血道转移的靶器官。肿瘤侵入血管，随血流运行，到达远隔器官。肿瘤栓子进入门静脉引起肝转移；进入体静脉引起肺转移；进入肺静脉引起全身性转移；进入胸、腰、盆腔静脉，可通过吻合支，进入脊椎静脉丛引起脊椎、脑转移。MetastasisofmelanomaMetastasisoflungcancer肺转移性肝癌MetastasisofChoriocarcinomaMetastasisofcoloncancer血道转移3.种植性转移(seeding)：体腔内器官的肿瘤累及到器官的表面时，瘤细胞可脱落并种植到体腔各器官的表面，形成种植性转移瘤。腹腔(peritonealcavity)、胸腔(pleuralcavity)最常受累，心包腔、蛛网膜下腔亦可受累。常在浆膜面形成多数转移结节，很少侵入器官的深层，并常伴血性积液，积液内可查到肿瘤细胞。大网膜多个灰白色，大小不等，界限清楚的结节。大网膜种植性转移瘤4.接触转移：非常罕见!!(如下唇肿瘤转移到上唇的接触部位)肿瘤的分级与分期一、肿瘤的分级恶性肿瘤的分级是根据其分化程度的高低(异型性大小、核分裂数多少）来确定恶性程度的级别。比较广泛使用的是三级分级法，即将恶性肿瘤分为高分化（低恶）、中分化（中恶）、低分化（高恶）三级。这种分级对于决定治疗方案和判定预后有一定意义。分化、异型性、间变、浸润/转移能力分化异型性间变浸润/转移良性肿瘤高小无无恶性肿瘤较差明显可有有高：较小者无较低中：中等可有中等低：大可有高二、肿瘤的分期较为常用的是TNM分期。T：Tumor，表示肿瘤，根据一个特定肿瘤的体积，分为四级，分别用T1、T2、T3、T4表示，肿瘤越大，级别越高。N：LymphNode，表示淋巴结转移的情况。M：Metastasis，表示有无远隔转移（血行转移）。用Mo、M1、M2表示No：没有淋巴结转移。随