值班常见问题及处理

值班常见问题及处理程凯军一般原则夜班既是白天工作的延续，又有其特殊性：医护人员少，可获得的医疗资源少，危重病人夜间病情容易变化能在白天解决的诊治关键问题，例如向家属交待病情，决定是否进行有创抢救等，尽量不要留给夜班；能在前半夜解决的问题，包括请会诊、作检查，不要留到后半夜一般原则及时请示上级医师，及时申请相关科室会诊，汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确重视病人新出现的和难以解释的症状和体征，生命体征是最需要关注和严密监测的指标一般原则诊断思路：不要求立即获得明确诊断，但必须首先排除致命性和对诊治时机要求高的急症，如急性心梗、肺栓塞、急腹症、脑血管意外、中枢神经系统感染等病情判断不明时，处理应积极，千万不可存在侥幸心理，消极等待。如果你决定“先看看吧”，一定要有充分的理由病情危重，诊断不明，治疗效果不明显时，及时交代病情，争取病人和家属的理解心肺复苏1.一定要保持冷静，不要慌张！熟悉所在病房或医院的抢救设备对抢救小组每位成员明确分工（如指定1人胸外按压，1人建立静脉通路等）。熟练掌握基本操作：CPR，除颤，气道管理，中心静脉置管心肺复苏2.明确抢救小组的领导（通常是站在病人头侧负责气道的那个人）3.在思考的过程中要大声说出你的想法，让所有在场的人都知道应该做什么心肺复苏4.抢救开始时，指定每个人的具体任务取平车/除颤器/垫靠背硬板记录病历和医嘱建立气道（简易呼吸器，气管插管）建立静脉通路，检查脉搏实行胸外按压进行血气分析及实验室检查护理（取药，安放电极等）联系其他有关人员（总住院医师，会诊医师，家属等）心肺复苏5.如果实行胸外按压将靠背硬板放在病人身下最佳按压频率为100次/分钟注意按压部位和深度，保证每次按压都让胸廓充分抬起心肺复苏6.除颤/监护使用除颤仪监测有无心脏停搏及可疑心律电击时需事先抹好导电糊，压紧电极板电击前必须明确是室颤，避免对心脏停搏进行电击心肺复苏7.在病人出现电机械分离（PEA）以及心脏停搏时，努力去除可能的病因（六个H和六个T）6H：hypovolemia低血容量，hypoxia低氧，hydrogenion氢离子（酸中毒），hyper/hypokalemia高钾/低钾血症，hypothermia低体温，hypoglycemia低血糖6T：tablets药物，tamponade心包填塞，tensionPTX张力性气胸，thrombosis血栓形成（冠脉），thrombosis血栓形成（肺栓塞），toxins中毒心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）--基本原则1.开始初级ABCD（基础生命支持）并准备开始ACLSA＝手法开放气道（仰头抬颌）B＝予2次人工呼吸（简易呼吸器）C＝检查脉搏，胸外心脏按压D＝准备除颤器心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）--基本原则2.使用除颤器检查心律如果为VF/VT：除颤3次后开始CPR如果为PEA或心脏停搏：立刻开始CPR心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）--基本原则3.开始ACLSA＝气管插管B＝确保气道通畅和有效呼吸，呼吸与按压之比2:15C＝建立静脉通路，继续CPR，予肾上腺素/血管加压素，抗心律失常药，NaHCO3，起搏器，以及其他循环支持措施D＝鉴别诊断，寻找可逆的病因（6H和6T）心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）--基本原则4.按照相应步骤操作，必要时转换为其他流程5.复苏成功的标志是自主循环恢复，脉搏出现心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）--室颤和无脉性室速1.按照以下步骤：直接除颤（360J）→肾上腺素1mg，30-60s后→再次除颤（360J）→肾上腺素1mg，30-60s后→再次除颤（360J）→其他2.首选静脉用药：肾上腺素1mg（静推）q3-5分钟心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）--室颤和无脉性室速3.然后予抗心律失常药一线药物：胺碘酮300mg快速静推，可再予150mg静推一次二线药物：•利多卡因1.0-1.5mg/kg（总量70-100mg）静推q3-5分钟，总量最大3mg/kg•镁1-2g静推（主要在低镁状态或多形VT）•普鲁卡因胺30mg/min静推，总量最大17mg/kg（不推荐应用于难治性VF）心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）--室颤和无脉性室速4.纠酸：5%NaHCO3125ml静滴心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）--电机械分离（PEA）1.保证循环灌注肾上腺素3-5mg静推q3-5分钟血管紧张素：40u静推1次心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）--电机械分离（PEA）2.若PEA为慢心率，可予阿托品1mg静推q3-5分钟，总量最大0.04mg/kg（大多数病人需用3-4次）3.关键是找到可逆的病因。按照下列第4-9项进行4.改善可能存在的低血容量：迅速补液5.改善低氧：立即气管插管6.改善可能存在的高钾血症和酸中毒：静推5%NaHCO3125ml心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）--电机械分离（PEA）7.是否存在低体温及药物过量如果病人体温低，积极复温核对医嘱和病史，寻找药物过量的证据心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）--电机械分离（PEA）8.除外心包填塞和张力性气胸若考虑存在心包填塞，在剑突下45度角指向左肩处插入细针，以明确诊断若考虑存在气胸，在气胸侧第2肋间隙锁骨中线处插入大号针头，以明确诊断心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）--电机械分离（PEA）9.除外血栓形成急性心梗时予溶栓或急诊PTCA/CABG大面积肺栓塞时予溶栓心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）--心脏停搏1.在心跳骤停的各种病因中复苏成功率最低，预后不良2.参见PEA流程中的鉴别诊断部分3.首选治疗：立即开始经皮临时起搏心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）--心脏停搏4.肾上腺素能药物：在寻找病因时保证循环灌注肾上腺素1mg静推q3-5分钟阿托品1mg静推q3-5分钟，最大剂量0.04mg/kg（多数病人须给药3-4次）血管紧张素：40u静推1次心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）--心脏停搏5.如果无效检查复苏操作的质量寻找特殊的临床表现（低体温，药物过量），有这些表现的病人复苏成功率相对较高如果没有上述特殊临床表现，充分努力复苏10分钟以上仍无效应考虑停止抢救心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）--室速（VT）1.如果病人是不稳定或即将演变成为不稳定室速，直接予电转复。稳定室速也可以直接进行电转复，特别是当心室率150次/分时心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）--室速（VT）2.是否为单形的VT？注意左室射血分数射血分数正常：使用索他洛尔或普鲁卡因胺。也可用胺碘酮或利多卡因射血分数低：予胺碘酮150mg静推1次后，行同步电转复心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）--室速（VT）3.是否为多形的VT？注意室速发生前的QT间期QT间期延长：提示为扭转型室速。纠正电解质异常并静脉予镁剂。考虑予超速起搏QT间期正常：纠正缺血和/或电解质异常。若射血分数正常，可予-阻滞剂、利多卡因、胺碘酮、索他洛尔或普鲁卡因胺。若射血分数低，静脉予胺碘酮150mg心动过缓1.对于可能发生症状性心动过缓的病人，应予心电监护，呼叫总住院医师，并提前床旁备好阿托品和除颤仪心动过缓2.当病人出现心动过缓时，首先弄清以下3个问题病人是否有相应症状或是血流动力学状态不稳定？如果是，将病人去枕并采取头低30°平卧位，同时按高级心脏复苏的流程处理（见：高级心脏生命支持）心电图是否显示Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞？如果是，准备放置临时起搏器（呼叫总住院医师及心脏科医师）心动过缓的诱因是否可以快速纠正？如电解质紊乱、心肌缺血心动过缓3.如果病人血流动力学和临床症状相对稳定，且没有高度房室传导阻滞的表现，则应心电监护，设定心率报警下限，同时积极寻找原因心动过缓分类举例药物β-阻滞剂，钙通道阻滞剂，地高辛，胺碘酮心脏传导系统病窦综合征，下壁心梗，血管迷走反射，Ⅱ度或Ⅲ度传导阻滞，交界性心律心肌和心内膜特发性退行性变（老年性），侵润性疾病（结节病，淀粉样变，血色病），结缔组织病，手术创伤，心内膜炎自主神经介导心脏神经源性晕厥，颈静脉窦高度敏感，情境性（咳嗽、排尿、排便）其它甲状腺功能低减、低体温、颅压增高（Cushing反射）、血钾过高或过低、阻塞性呼吸睡眠暂停、正常变异（运动员）心动过缓4.如果是药物引起的心动过缓，停药要谨慎。我们治疗的是病人，不是心率！骤然停用某些控制心率的药物可引起反跳性心动过速，导致心肌缺血心动过缓5.对于无症状的心动过缓病人，放置起搏器的绝对指征是Ⅲ度房室传导阻滞伴RR间期3秒，或清醒时心率40次/分慢性双分支或三分支传导阻滞出现Ⅲ度房室传导阻滞或Ⅱ度Ⅱ型传导阻滞心动过速1.病人是否有症状或是血流动力学状态不稳定？如果是，按高级心脏复苏的流程进行（见：高级心脏生命支持），同时尽快接心电监护，将抢救车推过来，建立静脉通路，准备除颤2.心动过速的性质是什么？做心电图并快速查体3.是否是新发生的问题？最近是否有心动过速发作，主管医师是否已经知道并在病历里进行了原因分析和处理4.按心律是否规律和QRS波的宽窄进行分类。对其病因、诊断和治疗有任何疑问，呼叫总住院医师5.如为窄QRS波心动过速，见：窄QRS波心动过速的处理心动过速6.如为宽QRS波心动过速，且节律齐室速或室上速伴差传由于室速的后果严重，所以对于任何有基础心脏病的病人出现宽QRS波心动过速，应该首先假定为室速处理直到有足够证据能除外室速。见：高级心脏生命支持Brugada标准（见：宽QRS波心动过速）有助于鉴别室速与室上速伴差传心动过速7.如果为宽QRS波心动过速，且节律不齐室颤、多形性室速或房颤（或其它室上性不规则心律）伴差传这种情况下不能给房室结阻滞剂（如腺苷、-阻滞剂，洋地黄类），因为有可能是房颤伴预激综合征。房室结阻滞剂可导致冲动1:1沿旁路下传，进而导致室颤和心脏猝死可用普罗帕酮，胺碘酮或电复律窄QRS波心动过速--节律齐1.窦性心动过速（多考虑心脏外因素）疼痛、焦虑、低氧、低血容量、全身性感染、心功能不全、发热、贫血、药物、心包炎、甲亢、肺栓塞、酒精戒断等诊断：尽可能找以前的心电图比较。最大心率＝220－年龄治疗：对因治疗窄QRS波心动过速--节律齐2.交界性心动过速原因：心肌缺血、地高辛中毒和心肌炎诊断：心率常为100-120次/分，P波缺如（隐藏在QRS中）治疗：对因治疗窄QRS波心动过速--节律齐3.房扑成比例下传原因：心房内折返性回路诊断：下壁及V1导联可见房扑波，频率约300次/分。心室率：2:1房室传导时为150次/分，3:1房室传导时为100次/分。当快速窄QRS波心动过速的心室率固定在150次/分时，几乎都是房扑治疗：电转复、房室结阻滞（颈动脉窦按摩、腺苷、β-阻滞剂，钙通道阻滞剂或普罗帕酮）窄QRS波心动过速--节律不齐1.房颤：绝对不齐性心律最常见的原因。如果症状明显或者血流动力学不稳定（如出现胸痛、呼吸困难、心力衰竭、SBP90，心肌缺血），考虑直接心脏电复律。如果无上述表现，则先控制心室率、抗凝，之后再考虑心脏复律β-阻滞剂和钙通道拮抗剂联用可能会导致房室结的过度阻滞控制心室率在老年病人房颤的治疗中等于甚至优于控制心脏节律窄QRS波心动过速--节律不齐2.频发房早不需特殊治疗，症状明显时，可给予-阻滞剂缓解症状，注意纠正电解质紊乱宽QRS波心动过速--室速还是室上速？1.是否所有胸前导联（V1-V6）QRS波的主波均向下？如果是，诊断室速2.是否V4-V6的QRS波的主波均向下？如果是，诊断室速3.任何一个胸前导联的RS间期（从R波起点到S波最低点）是否100ms？如果是，诊断室速（应用这条诊断标准时应注意排除抗心律失常药物的影响）4.是否存在房室分离或者室房传导阻滞？如果是，诊断室速低血压1.明确病人是否真的有低血压，注意寻找休克的相关征象：心动过速、呼吸加快、少尿、神志改变