健康档案-表格

编号：工号临汾市人民医院职工健康档案姓名：科室：现住址：户籍地址：联系电话：建档单位：临汾市人民医院预防保健科建档日期：2015年11月11日填表基本要求一、基本要求（一）请如实填写个人信息。（二）在民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字13。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。二、健康档案编码统一为职工健康档案进行编码，个人基本信息表姓名性别年龄民族身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话人员类别1正式2聘用工3临时4公益岗5返聘6其他血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详职业1医生2药剂人员3护士4技士5行政6工勤7辅8其他婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗//支付方式4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他//暴露史1无有：2化学品3毒物4射线//既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他确诊时间/确诊时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月手术1无2有：名称1/名称2时间外伤1无2有：名称1时间/名称2时间输血1无2有：原因1时间/原因2时间家族史父亲//////母亲//////兄弟姐妹//////子女//////1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾//////生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱燃料类型1液化气2煤气3天然气6其他饮水1自来水2经净化过滤的水6其他填表说明1．本表用于本院职工首次建立健康档案时填写。2．工作单位：应填写目前所在工作科室的全称。3．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。4．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。5．血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。6．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。7．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。8．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。9.家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。10.生活环境：在建立职工健康档案时需根据实际情况选择填写此项。