2019危重病人护理常规及技术规范、工作流程、应急方案

危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案护理部—2019-9-20目录•一、危重病人护理常规•二、危重患者护理技术规范•三、危重病患者处理应急预案•四、危重患者护理操作流程•五、危重患者护理管理制度•六、抢救工作制度•七、危重患者护理的高风险因素•八、护理风险的防范措施•九、安全护理措施一、危重病人护理常规•1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。•2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。•3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。•4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15--30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。认真做好护理记录，准确记录液体出入量。•5、保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。•6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。•7、确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤。•8、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。•9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生：•（1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。•（2）口腔护理：每天2--3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。•（3）皮肤护理：每1--2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。•（4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。（5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。•10、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，必要时给予灌肠。•11、做好心理护理，限制探视人员。•12、严格执行交接班制度，做到床头交接班。二、危重患者护理技术规范•1、评估：评估病人病情，随时准备抢救。•2、准备：（1）护士准备：着装整洁、态度严肃。有急救意识，戴口罩。反应敏捷。•（2）用物准备：抢救车（急救药品、物品）、气管插管、深静脉导管包。吸痰装置、除颤仪、简易呼吸气囊、按压板、喉镜等。•（3）病人准备：体位符合要求，清醒病人予以解释。•（4）环境准备：整洁、安静，适合抢救，清理无关人员。•3、操作要点：（1）抢救人员分配；•①主抢救：站立于病人床旁，配合医生进行气管插管、人工辅助呼吸、除颤、深静脉穿刺、吸痰、各种抢救药物的应用，保持各种管道通畅，防止脱出，严密监测生命体征。•②辅助护士一：传递抢救物品，配制抢救药品，保持有序状态③辅助护士二：负责一切抢救医嘱执行，抢救过程记录。•（2）评价抢救：•①抢救成功：继续给予特别护理，并给予多脏器功能监护，并由特护护士完善病房管理及表格书写，辅助护士负责抢救物品补充，抢救仪器维护，整理用物等。•②抢救无效：当班护士进行抢救过程记录、督促医生完成抢救医嘱、整理病历，辅助护士完成尸体料理、整理用物、抢救仪器、设备、病室、床单元消毒等。•（3）整理、记录：处理用物、污物，洗手、记录。•4、观察及注意事项：•（1）态度严肃认真，动作迅速、敏捷，确保抢救工作有序进行。•（2）做好各项导管护理。•（3）严格执行医嘱。•（4）密切观察病情变化，做好皮肤护理。•（5）建立有效的静脉通路。三、危重病患者处理应急预案•一、建立危重病人管理工作机制•1、建立、健全抢救组织•医院成立由各科主任组成的抢救网，各科成立由业务骨干组成的抢救小组，抢救组织成员应随叫随到。•2、业务院长全面掌握全院危重病人情况，有重点地巡视危重病人，参加或组织指挥全院性重大抢救和各科危重病例临床讨论、会诊等，及时解决管理工作中的各种重大和特殊问题。•3、护理部要将危重病人视为医院护理质量管理的重点，深入病房了解危重病人情况，核查考核治疗小组对危重病人质量控制措施落实情况，帮助临床护士及病人解决一些协调、支持等具体问题，随时向业务院长汇报重大情况。•4、总值班加强夜间危重病人的管理、协调工作，及时解决值班护士在工作遇到的困难。•二、严密观察和监护病情变化•对危重病人而言，严密观察病情变化是一项极其细致而又重要的活动，要求医护人员要有高度的责任心和仔细的工作态度，注意及时捕捉病情变化情况，为挽救病人生命赢得宝贵时间。•1、加强护理观察和监护。•2、各科护士要加强对危重病人的巡视，及时掌握病情变化，并依据病情及时调整护理措施。•三、提高应急能力•危重病人的病情变化可能骤然恶化，需要争分夺秒地及时处理或抢救，否则，就会失去抢救时机，付出难以弥补的代价。因此，保证危重病人得到及时有效的救治，对危重病人管理来说是至关重要的。提高危重病人救治应急能力。提高应急能力•危重病人的病情变化可能骤然恶化，需要争分夺秒地及时处理或抢救，否则，就会失去抢救时机，付出难以弥补的代价。因此，保证危重病人得到及时有效的救治，对危重病人管理来说是至关重要的。提高危重病人救治应急能力，主要从以下几点抓落实。•1、建立和保持畅通的通信呼叫系统。•2、保持抢救物质、装备处于完好状态。•3、加强一线医护人员抢救技能培训，如心肺复苏技术、气管插管、静脉切开术、吸痰、洗胃、心电监护等抢救技术，一线医护人员应熟练掌握，保证病情突然恶化的危重病人，能在一线医护人员发现时，及时在现场得到救治。组织指挥•1、组织者应有较强的技术能力和一定的管理能力，要善于计划、组织和协调、控制，做好病人家属与抢救人员的思想工作。一般情况下，抢救的组织指挥由本科的科主任或主任医师负责，特殊情况时，如临时现场抢救等原则上由本科在场最高职称医师负责。•2、遇大批伤病员入院抢救时，院长应亲自组织指挥，但技术性决策仍应分散各科自行决定。•3、组织指挥者在抢救过程中，要善于团结不同专科的技术人员一道工作，当情况严峻、意见不一时，在搏采众长的同时，应分秒必争，当机立断。•4、参加抢救人员必须服从组织者的统一指挥，组织者应对参加人员的工作迅速作出临时分工，人员不足时应及时申请支援，使抢救工作有条不紊的进行。四、危重患者护理操作流程五、危重患者护理管理制度•1、护理人员根据医嘱及患者病情做好患者的各项护理工作。•2、严密观察病情变化，必要时设专人护理，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。•3、严格执行医嘱，及时落实各项治疗护理措施。•4、认真、细致做好各项生活护理及基础护理，严防并发症，确保患者安全。•5、严格执行床边交接班制度，对病情变化及各种用药要详细交待，并作相应记录。•6、做好危重患者的风险评估，根据评估情况采取相应护理措施。•7、对需要他科提供护理帮助的危重患者，由所在科室向护理会诊专家库成员或护理部提出申请，组织会诊。•8、危重患者病情变化需要抢救时，参加抢救工作的护理人员必须遵守《抢救工作制度》，正确及时执行医嘱，严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。•9、当危重患者需院内检查或转运时，要做好以下工作：•（1）充分评估患者，备齐相应药品及物品，做好人力准备，有效应对意外发生。•（2）根据患者病情选择合适的搬运方式，保持患者体位舒适，做好保暖。•（3）途中保持呼吸道通畅，密切观察病情变化，发现问题及时处理。•（4）保持输液及各种管道的通畅，妥善固定，防止脱出、扭曲、返流。•（5）在转运过程中，应与患者进行有效的沟通。•（6）与接收科室医护人员认真交接患者病情、注意事项等，填写转科患者交接记录单。六、抢救工作制度•1、抢救工作必须有周密、健全的组织分工。•2、参加抢救人员应严格遵守相关法律法规，执行各项规章制度和各种技术操作规程。•3、抢救器材及药品齐全完备，定人保管、定位放置、定量储存，并有明显标记。抢救物品受医院统一调配管理。•4、参加抢救人员，必须坚守岗位，听从指挥，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。医师未到前，护理人员应根据病情给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等，并及时向医师提供诊断依据。•5、严密观察病情变化，及时、准确实施抢救措施，详细做好抢救记录。•6、严格执行查对制度，抢救患者时医师下达的口头医嘱，护士需当场复诵一遍，经医师复核无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去，医师应及时据实补全医嘱。•7、严格执行交接班制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交接，各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，各种抢救药品用后及时补充，以备再用。•8、抢救过程中未能及时记录的，护理人员应于抢救结束后6小时内完成记录。七、危重患者护理的高风险因素1.观察病情不细致、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医疗纠纷。2.社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。•3.护患沟通不良所造成的风险：•由于病情危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重。4．人为的失误（1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。（2）护理文书书写不规范：护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录，也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。同时为举证倒置提供了重要依据。一旦发生医疗纠纷，护理记录即成为法律上的一种证据。（3）专业技术、护理操作不熟练。八、护理风险的防范措施1．高度重视，转变观念，加强业务学习：护理人员必须高度重视护理风险的重要性和必要性，从根本上转变观念，提高执业风险意识及法律意识，坚持不断学习法律教育及《医疗事故处理条例》，牢固树立“安全第一，质量第一”观念。做到有预见性，对潜在的不安全因素重点防范，如成立护理风险小组，对与护理相关的各种风险种类进行了分析与评估，确定可能发生的风险种类，制定各种护理紧急风险预案。2.制定完善医疗护理规章制度：科学完善合理的规章制度是防范差错事故及纠纷的良好基础，制定各种护理质量关键流程及护理缺陷管理措施，护理人员严格执行规章制度是防范差错事故的保证。（1）护理等级制度：必须落实护理等级要求，危重患者15min-30min巡视1次，对病情进展做到心中有数。（2）急救室工作制度：成立专人管理小组，包括急救物品管理、使用、保养、供应等，使急救室设备及药品完好率达100%，熟练掌握各种急救设备的使用。加强护理操作训练，掌握多科业务知识及选进仪器的使用方法，提高应急能力及思考能力，成立专科技术操作培训组，危重抢救质量管理组、检查、督促与护患纠纷、投诉处理组，每周定期检查，对执行不到位的问题要晨会上提醒，