椎间孔入路的应用解剖

BinzhouMedicalUniversityHospital滨州医学院附属医院脊柱外科孙兆忠BEIS技术理念BEISBroad；Easy；Immediate；SurgeryB：Broad更广阔的手术操作区域更广阔的手术指应征更广阔的技术拓展空间E：Easy更易于被医生和患者接受降低了学习曲线，更易于掌握和开展I：Immediate手术显效快，术中立即见效直接的目标靶点，精准和彻底的针对神经根进行手术S：Surgery解剖层次清晰，手术程序完整的直视下微创手术目标：1.熟知BEIS技术手术入路解剖结构。2.确保手术安全，提高手术疗效。3.减少手术并发症（避免神经、血管、脏器损伤）。BEIS技术经侧方椎间孔入路内镜手术入路：由浅入深经后外侧皮肤、皮下筋膜、胸腰筋膜浅层、竖脊肌外侧部分、胸腰筋膜中层、腰方肌、胸腰筋膜深层、磨除部分上关节突、放置内窥镜经椎间孔入椎管。手术入路一、腰椎侧方的相关层次结构胸腰筋膜一、腰椎侧方的相关层次结构胸腰筋膜包裹在竖脊肌和腰方肌的周围，在腰部，筋膜明显增厚，可分为浅、中和深三层。浅层位于竖脊肌的后方，向内附着于棘上韧带，向外侧附着于肋角，向下附于髂嵴，也是背阔肌的起始腱膜。中层筋膜特别发达，分隔竖脊肌和腰方肌，中层和浅层在外侧会台，构成竖脊肌鞘。深层覆盖腰方肌的前面，三层筋膜在腰方肌外侧缘会合而成为腹内斜肌和腹横肌的起点。一、腰椎侧方的相关层次结构穿刺入路当椎间孔镜手术行局部浸润麻醉时，穿刺针触及到质地较韧的结构就是胸腰筋膜的中层，穿过后有突破感，该部位是术中引起疼痛的主要原因。所以，应在通道将经过的胸腰筋膜处及其周围进行充分的浸润麻醉。腰神经后支及其分出的内、外侧支在各自的行程中，都分别穿胸腰筋膜间隙。所以，若胸腰筋膜处浸润麻醉不彻底，穿刺针、骨钻、工作套管经过会引起剧烈疼痛。一、腰椎侧方的相关层次结构应用解剖-麻醉要点一、腰椎侧方的相关层次结构应用解剖-麻醉穿刺要点-上关节突理想位置一、腰椎侧方的相关层次结构腰动脉腰动脉起自腹主动脉后壁，紧贴椎体行走。腰椎间盘凸出，椎体侧方中央部位凹陷，腰动脉横跨椎体侧方凹面的浅沟内，在腰大肌和交感干的深面，动脉多位于静脉的下方。此处腰动脉走行位置相对恒定，并被软组织附着，可以较为容易的找到和分离腰动脉。二、腰椎侧方的血管、神经二、腰椎侧方的血管、神经二、腰椎侧方的血管、神经1.L3A2.L3静脉3.L4A4.L4静脉5.L4横突前动脉6.L4横突前静脉7.L4A背侧支8.L4A脊支9.L5A（L4A延续的分支）10.髂腰静脉11.L5横突前静脉12.交感神经13.交感神经节14.交感神经与腰丛间的交通支15.L3脊神经前支16.L4脊神经前支17.L5脊神经前支18.L3/4椎间盘19.L4/5椎间盘20.L4横突21.腹横肌22.腹主动脉23.下腔静脉24.注射针头腰动脉分支腰动脉发出3个分支：横突前动脉、脊支和背侧支（直径2.35±0.06mm）。脊支和背侧支在椎间孔区先后发出，横跨椎间孔区。脊支发出细小分支进入神经根及椎间孔内；在靠近椎间孔时,腰动脉发出背侧支，即腰动脉后支。腰动脉的脊支和背侧支在靠近椎间孔前缘先后发出，横跨椎间孔区。脊支发出细小分支进入椎间孔内及营养神经根的分支；背侧支在横突根部下方，滋养脊柱后部骨性结构和脊柱旁肌肉。二、腰椎侧方的血管、神经二、腰椎侧方的血管、神经若在椎间孔外损伤动脉的分支后出血，由于椎间孔被脂肪、血管、神经、韧带等软组织封闭，血肿不会进入椎管内影响内镜下操作，但有可能形成深部血肿，产生腰部酸胀不适、疼痛或发生感染的可能。腰动脉背侧支于椎间孔出口区上1/3贴近上位横突下缘根部发出横突前支后，跨越椎体峡部中、上1/3外侧缘再沿其表面分为升、降两肌支。峡部中、上1/3外侧缘及其表面的腰动脉背侧支直径达2.35±0.06㎜，峡部外侧深面临近椎间孔出口区的上1/3，有神经根通过。关节突关节动脉—腰动脉背侧支的分支1.腰动脉2.横突前支3.降肌支4.脊支5.升肌支6.关节突支7.升支8.降支9.棘突支10.横突11.关节突关节12.棘突二、腰椎侧方的血管、神经腰动脉背侧支分支1.L3关节突关节2.L4关节突关节3.L3动脉升肌支4.关节突支5.升、降支6.L2动脉降肌支7.L3动脉降肌支8.L4椎体9.L4椎板降肌支直径达1.52±0.11㎜，经过上关节突外上缘，紧贴关节突关节在外上部发出细小分支分布于关节突关节腹侧面，随后继续由前向后绕向关节突关节背侧，经关节突关节外侧缘向外、后方进入肌肉和筋膜。BEIS技术侧方入路内镜手术时，骨钻要自后向前通过上关节突的外、上部经椎间孔到达下位椎体中份附近的后上缘或靶向位置，理论上容易伤及降肌支导致出血，但临床工作中未发现影响操作的大出血或出血后产生的感染等并发症。二、腰椎侧方的血管、神经椎间孔区动脉在椎间孔区附近，腰动脉的分支较粗大（2.35±0.06㎜），多走行在椎间孔上1/3处，与腰神经根（出口神经根）伴行，损伤动脉后，内镜下大量出血，无法探查出口神经根的病理改变。所以，在椎间孔上1/3处尽量避免损伤该动脉。椎间孔下1/3区，动脉分支相对少而细小，在该区操作时，可能出血相对较少，但在内镜下仍然清晰可见该动脉，损伤后镜下视野也不清楚，最好用射频电凝止血。二、腰椎侧方的血管、神经腰椎静脉腰椎静脉分为四组：即前组、后组、椎管内静脉丛和椎间孔-神经根管静脉丛。前组以腰静脉为主，在腰动脉上方，接受椎体小静脉，最后流入髂总静脉及下腔静脉。后组以关节间静脉和上关节静脉为主，与同名动脉伴行，接受后方附件的回流，汇入椎间孔静脉丛。二、腰椎侧方的血管、神经椎管内静脉丛接受椎体后半部的回流，在椎体后面的静脉窦孔处形成粗大的薄壁静脉，横行向神经管内延伸，在椎管侧方形成纵行的椎管内前静脉丛，作串珠状，从椎管内前静脉丛发出椎间静脉，进入神经根管内静脉丛。椎间孔-神经根管静脉丛以椎间静脉（神经根静脉）和腰升静脉为主干。每一腰椎有两对椎间静脉，与神经根伴行。直接接受椎弓根，上、下关节突和横突前静脉的回流。椎间静脉注入腰升静脉，下端与髂总静脉相通，上端注入奇静脉或半奇静脉。腰椎静脉二、腰椎侧方的血管、神经1.髂腰静脉2.腰升静脉3.交感干4.交感干与L5脊神经前支的交通支5.L5神经根前支6.L4/5椎间盘7.L3/4椎间盘8.L4静脉9.L4动脉10.L4静脉与腰升静脉的交通支11.交感干与L4脊神经前支的交通支12.L5动脉（L4动脉的分支）13.L4静脉横突前支14.L4动脉横突前支15.l4横突16.L4神经根前支17.L3静脉18.L3动脉19.L3静脉与腰升静脉的交通支20.交感干与L3脊神经前支的交通支21.L3横突22.L3静脉横突前支23.L4动脉横突前支24.L3神经根前支25.L2神经根前支26.股神经27.L5横突28.L4动脉到腰丛的分支29.固定针二、腰椎侧方的血管、神经椎管内静脉椎管内静脉分为3组：（1）椎管内后静脉：离椎间盘较远。（2）椎管内前静脉：在椎管横突冠状线之前，沿椎管前面有两个纵行静脉系统，此静脉在椎弓根部弯行向内，在椎间盘部弯行向外。在椎弓根内侧，这个静脉在滋养孔与椎骨内静脉相交通。椎管内前静脉紧贴椎间盘后面，位于硬脊膜及马尾神经之前。（3）根静脉：为节段静脉，对每一个腰椎为成对静脉，分别在两侧椎弓根的上下，下1对静脉与神经根密切相关。根静脉经锥间孔穿出。椎管内静脉丛内镜下壁薄、透明、无静脉瓣，损伤后会引起明显的镜下出血。二、腰椎侧方的血管、神经二、腰椎侧方的血管、神经二、腰椎侧方的血管、神经应用解剖在骨钻扩大工作通道或置入工作套管时，若进入椎体后会引起明显的镜下出血，用射频止血困难。当患者有骨质疏松症时，骨钻或工作套管轻轻的、阻力不大的旋转极有可能插入椎体，而操作医师却感受不到。所以，在扩大通道时，应逐渐进入，对年龄较大、骨质疏松症的患者应增加透视次数，以防止进入椎体后引起难以控制的出血。若发生骨性出血后，建议尝试应用用动力磨钻止血或镜下骨蜡止血，也可以增加灌注水压以减轻出血或转动工作套管避开出血部位。二、腰椎侧方的血管、神经腰椎侧方的神经腰骶神经根穿出椎间孔后随即分为腰神经前支、后支、脊膜支和交通支。前支出椎间孔后在腰大肌、腰方肌间穿行并分别于两侧相互连接吻合为腰骶丛，在行程中位置相对固定。后支至腰椎横突间韧带内侧缘的骨纤维孔处，分为腰神经后内侧支和腰神经后外侧支。二、腰椎侧方的血管、神经Lee等以上、下椎弓根的内侧缘连线和外侧缘连线为界限，将椎间孔分为三个区。BEIS技术中央椎管为Ⅰ区，由内向外为入口区（Ⅱ区）、中央区（Ⅲ区）和出口区（Ⅳ区）。临床工作中，在脊柱正位像上，由内向外将脊柱分为Ⅰ~Ⅳ区。三、脊柱及椎间孔区的解剖若置入工作套管时略偏向后方，即超过Ⅰ区，进一步推入后还会依次观察到硬脊膜的腹侧、对侧腰神经行走根的搏动。二、腰椎侧方的血管、神经所以，BEIS技术不仅实现直接目标靶点精确彻底的减压、松解，而且，提供了更广阔的手术操作区域、更广泛的手术适应症，可以将椎管减压到对侧，也适用于双侧有影像学表现、双侧下肢有症状的患者。二、腰椎侧方的血管、神经椎间孔区的解剖腰椎椎间孔上大下小，呈倒置的梨形，椎间孔是由相邻两椎骨的上下切迹所围成，有4个壁:上壁为上位椎弓根下切迹;下壁为下位椎弓根上切迹;前壁为上下椎体和椎间盘后缘及后纵韧带外侧部;后壁为关节突关节和黄韧带。其内还包含了腰神经根、丰富的动静脉、椎间孔韧带及脂肪组织等。三、椎间孔区的解剖三、椎间孔区的解剖椎间孔上宽下狭，神经根（出口根）位于椎间孔的上1/3-1/4部分，故椎间孔镜的工作通道应建立在椎间孔的中下段。腰神经根（出口根）出椎管后紧贴上一节段椎弓根的下缘行走，经椎间孔向前、下、外方行走并形成神经节，神经根离开硬膜囊后向前下外方行走，经椎间盘的前外侧与硬膜囊成夹角下行。腰骶神经根穿出椎间孔后随即分为腰神经前支、后支、脊膜支和交通支。后支至腰椎横突间韧带内侧缘的骨纤维孔处，分为腰神经后内侧支和腰神经后外侧支。反向持握镜头镜下方位观察腰神经根BEIS技术侧方椎间孔入路内镜下容易看到腰神经的行走根。镜下见其表面多数是压迫神经的髓核、纤维环等组织，有时与硬脊膜、神经根粘连明显时，有时见脂肪组织覆盖，去除这些结构、彻底减压后，会发现腰神经行走根的搏动或其表面充盈的血管。实际上，镜下看到的腰神经硬脊膜之前的一段神经，属于马尾神经，此时的搏动是硬脊膜的搏动行走根是在硬脊膜内、即将穿出，并非腰神经行走根自身的搏动。二、腰椎侧方的血管、神经二、腰椎侧方的血管、神经•若硬脊膜损伤后可能伤及的是马尾神经而不是单一的腰神经行走根。•内镜下观察到腰神经出口根的周围被脂肪、筋膜等组织包绕难以发现，受到射频刺激后患者会出现下肢相应节段的不适症状，术中应考虑到该部位有腰神经神经出口根的存在并避免损伤。内镜下见硬脊膜囊内腰神经的行走根若穿刺针、骨钻在磨除上关节突时偏上或向前滑动，可能会挤压腰神经出口根产生症状；在椎间孔镜下，若工作套管过于向腹侧移动，会发现有脂肪组织覆盖，射频刺激后会产生下肢症状，是因为伤及了走行于椎间孔出口区的腰神经根（出口根）。在此处切勿应用髓核钳等器械钳夹或射频烧灼该处组织。去除部分L5上关节突后腹侧背侧尾端安全三角(Kambin三角)位于脊神经前后支、上关节突和横突根上缘构成的三角工作区。椎间孔镜yess技术经过“安全三角”，BEIS技术是经过上关节突入路。此“三角工作区”亦有腰升静脉和椎间静脉下支至腰静脉的连接支。这两条静脉管壁薄，管径大。经椎间孔入路内镜手术或下腰椎侧方手术入路时，经过椎间孔处的“安全三角”时，要防止损伤神经根，减少损伤血管后所导致的出血，另外也要充分考虑的在“安全三角”内，有时在腰升静脉和椎间静脉下支和腰静脉之间的存在粗大的交通支，也是导致出血的原因。三、椎间孔区的解剖三、椎间孔区的解剖BEIS技术侧方入路内镜手术时，需要在关节突关节囊处进行局部浸润麻醉。若穿刺针经上关节突上缘滑入椎间孔内经“安全三角”或其他部位进入椎管内硬模外腔，注射麻药后即形成硬膜外麻醉，此时患者对手术区域的感