椎间孔镜入路的选择

经皮介入椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术腰椎间盘突出症的历史1857年Virchow在尸检中发现椎间盘破裂、突出，归因于外伤，称椎间盘突出组织为“椎管内内生软骨瘤”。1934年美国Barr和Mixter提出腰椎间盘突出症这一疾病概念，首次揭示引起腰腿痛的真正病因。我国国内于1946年由骨科前辈方先之教授首先开展了腰椎间盘突出症的手术。腰椎间盘突出症的历史1963年，Smith等首先报道用木瓜蛋白酶进行髓核化学溶解术治疗腰椎间盘突出症，揭开了微创技术治疗椎间盘疾病的序幕。1975年，Hijikata等报道了经皮腰椎间盘切除术。1982年，瑞士Schreiber首次将内镜用于经皮后外侧穿刺髓核摘除术，称之为椎间盘镜。1996年，Ditsworth研制出经椎间孔入路的同轴内窥镜下椎间盘摘除术。2000年，美国首次成功的利用经皮腰椎射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症。腹腔镜技术给我们的启示1987年，法国外科医师PhilipeMouret做了世界上第一例胆囊切除手术1991年，云南曲靖市第二人民医院荀祖武教授完成中国第一例腹腔镜胆囊切除术今天，腹腔镜技术已经成为普外科医生最基本的必备技术微创技术始终是医学发展的方向和潮流为什么选择脊柱微创手术？传统手术缺陷创口大:传统长切口，2-5cm，疤痕呈长线状，影响美观。疼痛大:传统手术需要切除部分椎板，术后切口部位常伴有疼痛、酸胀、麻木感。恢复慢:传统手术由于切口大，且会造成切口附近肌肉、血管和相应神经的损伤，有可能伴随某些组织感染并发症，因此患者恢复速度慢。传统手术缺陷住院时间长:术后24小时下床，7-15天出院，费用相对高。出血多:传统手术分离组织广泛，出血量比较大。传统开刀的切口感染或脂肪液化、切口裂开，一直是无法避免的问题。并发症多：术中损伤牵拉肌肉，韧带，切除部分骨质，造成椎体失稳、滑脱；术中创伤大，需要输血；损伤神经几率大。15年前行腰椎全椎板手术切口与椎间孔镜手术切口对比一、创口小:微小切口，5mm-7mm,基本不留疤痕,有“钥匙孔”之称二、疼痛轻:患者疼痛感小，手术采取局部麻醉，患者在清醒的状态下完成手术。三、恢复快:不对骨质造成损伤，使术后恢复时间缩短。四、住院时间短:一般情况下手术后24小时可下床，即刻可以进食，费用相对降低。五、出血少:术中几乎不出血。微创手术视野清楚，加上采用双极射频等先进止血器械，有助于减少出血量。椎间孔镜的优势开放手术——经皮微创全麻手术——局麻手术直视手术——窥镜手术椎板间孔——椎板间孔和椎间孔手术空气介质——流水介质器械摘除——器械/双极/激光/刨刀/磨钻出血50毫升——5毫升卧床4-6周——日间手术独创的椎间孔镜下腰椎--颈椎--摘除--修复--椎管狭窄--融合54321腰椎间盘突出症阶梯治疗胶原酶激光射频臭氧MED椎间孔镜开放手术等离子经皮切吸B—Twin髂骨进行融合外加经皮固定人工椎间盘置换人工髓核置换传统保守口服止痛药物推拿按摩牵引局部封闭物理治疗运动疗法处理几乎所有的椎间盘突出增生骨质椎管狭窄神经孔狭窄钙化的针灸卧床休息开放手术脊柱内窥镜经皮介入YESS椎间孔境手术系统的介绍椎间孔镜手术系统在CT或C臂下定位穿刺手术切口5-7mm可摘除任何椎间盘的碎片直接性减压局部麻醉,术中可与病人沟通，不伤及神经和血管基本不出血,视野清晰次日可下床,,口服抗生素可以给院内可节省病床有效减少病床紧张能处理几乎所有类型椎间盘突出，包括部分椎管和椎间孔狭窄以及骨化和钙化微创目的直接适应症广安全性高康复快满意度高扩展范围广颈椎境,治疗椎管狭窄椎间孔狭窄,器械椎间盘的置换和融合与固定YESS技术1996年发明同轴内窥镜TESSYS技术ThomasHoogland等一组人开发不要从L5-S1入手术前做椎间盘造影侧突病例相对困难小关节成型再进入每一步正侧位透视如果扩孔方向错误，将不能完全摘除突出组织如果扩孔深度过深，将有硬膜囊损伤的风险椎间孔镜技术原理在椎间孔安全三角区做手术•椎间盘造影•椎间孔成型•碎片摘除•减压•髓核成型•纤维环成型•全脊柱手术•由外向内的技术，适应症广•创伤更小多种衍生技术•椎管狭窄、椎体固定摘除髓核示意图C型臂下显示椎间孔镜下看到椎间孔镜下看到摘取髓核碎片摘除的髓核碎片手术后神经根清晰可见PELD适应症选择1.保守介入无效椎间盘突出2.严重椎间盘突出或者脱出3.椎间盘突出术后复发返修4.颈椎椎间盘突出症5.短期突出膨出不是适应症脊柱内镜下的各种手术入路椎间孔途径后外侧、远外侧、椎板间入路都有局限性后外侧入路IN-OUT技术无法处理游离型病变椎间孔入路适用于几乎所有类型椎间盘突出可以达到后路的工作区域椎间孔穿刺针和导丝软组织扩张系统椎间孔扩大系统工作套筒内窥镜摄像和光源系统手术工具C臂机椎间孔镜组成第一步：体位和麻醉第二步：经皮穿刺第三步：椎间盘造影第四步：置换导丝导杆第五步：软组织扩张第六步：椎间孔扩大术利用环钻去除部分上关节突第七步：置入工作套筒第八步：置入内镜第九步：摘除突出的髓核突出、游离的髓核组织椎间盘组织太大，只能与镜筒一起拖出来测量取出的椎间盘组织长度7cm直径1cm,令人惊叹！第十步：双极射频消融、汽化椎间盘修补损伤的纤维环松解神经根椎板间孔内窥镜中手术所见手术结束标准硬膜囊自主搏动行走神经根在直腿抬高时可以移动----即刻解除神经压迫和粘连术前影像学检查术中穿刺靶点位置工作通道放置位置镜下所见神经根及取出髓核术前与术后核磁对比术前与术后核磁对比1、微创:无论盘内还是盘外，均可通过侧方入路到达目标区域。避免传统后路手术对椎管和神经的干扰,不咬除椎板,不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影响。2、目的直接:手术效果与椎间盘手术的黄金标准---显微镜下椎间盘切除术相一致；3、适应症广:能处理几乎所有类型椎间盘突出，部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。4、并发症低:创伤小，形成血栓和感染的几率低；术后不会在后方重要结构处留下瘢痕，造成椎管和神经的粘连。5.全程冲洗:可将致痛的化学介质带出体外避免坏死组织残留、并发症和后遗症极低。6、安全性高:局麻,术中能与病人互动,不伤及神经和血管基本不出血,手术视野清晰,大大降低误操作的风险；7、康复快:术后次日可下地活动,降低患者费用.8、病人满意度高:立即缓解疼痛,大小便自理,护理简单口服抗生素即可,可行门诊手术；皮肤切口仅5--7mm，符合美学观点。9、扩展范围广:结合经皮固定技术,可微创方式完成脊柱滑脱与不稳的融合及固定；此基础平台易于扩展至颈椎椎间盘内窥镜手术。该套系统可常规处理脊柱结核和肿瘤活检,椎间孔镜翻修手术.谢谢大家