胰岛素泵治疗

胰岛素泵治疗的临床应用新乡医学院第一附属医院内分泌科尹清风胰岛素泵治疗是胰岛素强化治疗的一种MDI（MultipleDailyInjection）：一天多次胰岛素注射（3次或3次以上）CSII（ContinuousSubcutaneousInsulinInfusion）：持续皮下胰岛素输注,即胰岛素泵治疗强化治疗的核心是使患者血糖达标！！！内容胰岛素泵治疗的概述1胰岛素泵治疗的优势及适应症2胰岛素泵的临床应用3胰岛素泵治疗的新进展4什么是胰岛素泵治疗……•胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，最大程度模拟胰岛素的生理性分泌模式，从而达到更好控制血糖的一种胰岛素治疗方法。胰岛素泵应用现状胰岛素泵的使用在国际上已有20余年历史。2005年，美国胰岛素泵使用者已达到278000人。T1DM患者占胰岛素泵使用者中的绝大多数。胰岛素泵进入中国市场约10年，目前使用人数已近2万。使用人群中T1DM患者为54%，T2DM患者为44%。DCCTResearchGroup.DiabetesCare,1995,18:361-376.生理状态下胰岛素分泌情况早餐午餐晚餐基础分泌量进餐后分泌量胰岛素泵治疗的基本原理基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要大剂量：提供进食碳水化合物所需的胰岛素餐前大剂量12am12am12pm654321补充大剂量，解决高血糖运动时应减少的基础率增加基础率，防止黎明现象内容胰岛素泵治疗的概述1胰岛素泵治疗的优势及适应症2胰岛素泵的临床应用3胰岛素泵治疗的新进展41、模拟生理性胰岛素作用模式平稳控制血糖，减少血糖波动HoogmaRP,etal.DiabetMed.2006Feb;23(2):141-7.生理性胰岛素分泌MDI2、CSII治疗下血糖明显比MDI更加平稳Behreu.a.DiabetesundStoffw.10Suppl.1(2001),126.3、CSII治疗T1DM患者低血糖发生率显著低于MDIBoland,EAetal.DiabetesCare1999,22:1779-84.HoogmaRP,etal.DiabetMed.2006Feb;23(2):141-7.4、药代动力学优点-有效消除日间血糖波动多次注射形成的皮下胰岛素池表皮胰岛素皮下蓄积皮下脂肪肌肉层NPHGlargineDetemirPump46%59%27%3%IntrasubjectVariability不同种胰岛素的输注吸收存在很大差异胰岛素泵治疗吸收差异率仅为3%5、卫生经济学优势051015202530血糖达标时间术前准备时间住院天数陈非，张南雁，赵魁彦，等.第四军医大学学报,2007年第28卷第2期：126-128住院天数（日）CSII组MDI组*三组数据P0.01***胰岛素泵可调节基础速率对黎明现象的补偿KoivistoVA,etal.Diabetes1986;35(1):78-826、控制黎明现象，改善总体血糖注射基础胰岛素治疗黎明现象的血糖变化胰岛素泵可调基础速率输注治疗黎明现象的血糖变化健康人群黎明时的血糖变化胰岛素泵治疗短期适应症短期胰岛素泵治疗的适应证1型糖尿病；2型糖尿病：需要长期或短期胰岛素强化治疗者；妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠及糖尿病患者孕前准备；糖尿病患者围手术期血糖控制。胰岛素泵治疗长期适应症长期期胰岛素泵治疗的适应证1型糖尿病2型糖尿病：需要长期胰岛素治疗者，如血糖波动大，黎明现象严重，频发低血糖，不愿接受MDI者，胃轻瘫等；需要长期胰岛素替代治疗者。胰岛素泵治疗不适宜者不需要用胰岛素者不能用胰岛素泵者：糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态急性期，合并微循环障碍，对配件过敏，缺乏知识者，等等；不愿意用胰岛素者。内容胰岛素泵治疗的概述1胰岛素泵治疗的优势及适应症2胰岛素泵的临床应用3胰岛素泵治疗的新进展4胰岛素泵每日胰岛素剂量计算未接受过胰岛素治疗者：T1DM：总量（U/d）＝体重（kg）×（0.4～0.5）T2DM：总量（U/d）＝体重（kg）×（0.5～0.8）*均应在使用过程中根据血糖水平进行个性化剂量调整。中国胰岛素泵治疗指南(2014)使用泵以前血糖控制情况开始胰岛素泵治疗时推荐剂量（U/d）血糖控制良好、无低血糖用泵前的胰岛素总量×（75%～85%）经常发生低血糖用泵前的胰岛素总量×70%高血糖、极少或无低血糖用泵前的胰岛素总量×100%已接受胰岛素治疗者：根据患者血糖控制情况而定总量（U/d）＝用泵前胰岛素用量（U/d）×(70%～100%)中国胰岛素泵治疗指南(2014)胰岛素泵每日基础输注量和餐前大剂量的分配基础量餐前量分段基础率（3-6段）早中晚体重x0.4～0.8用泵总量50%50%1/31/31/3用泵前总量70%～100%注：青春期儿童因生长发育需摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率基础率可根据患者血糖情况灵活分段，临床上一般分3-6段血糖监测及胰岛素剂量调整治疗开始阶段应每天监测4～7次，包括三餐前、后、睡前及夜间。如有低血糖表现需随时测血糖有条件时同时应用动态血糖监测（双C治疗）达到治疗目标后每日监测血糖2～4次。GDM或PGDM血糖控制标准GDMPGDM空腹血糖(mmol/L)≤5.33.3-5.6餐后血糖(mmol/L)≤6.75.6-7.1HbA1c5.5%6.0%中国妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)ADA指南建议将胰岛素泵作为受孕前和怀孕时的标准治疗。中国胰岛素泵治疗指南(2014)糖尿病患者手术风险高，术后感染率高，死亡率高。只有加强围手术期的血糖监控与处理，才能降低糖尿病病人手术并发症和死亡率，使手术变得更为安全有效。CSII在围手术期的临床应用择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右眼科手术：血糖控制在5.8～6.7mmol/L急诊手术：有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正血糖最好控制在14mmol/L以下诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖手术前血糖控制要求糖尿病患者的围手术期血糖控制术前血糖控制时间(天)2.95±1.738.57±3.906543210789术前血糖控制时间胰岛素用量（L）27.0±7.902928103031273230.18±5.82胰岛素用量刘洁,邓浩华,徐焱成.临床内科杂志2005MDICSIIP0.01P0.05糖尿病患者的围手术期血糖控制（续）术中平均血糖术中平均血糖（mmol/L）08.26±1.709.01±1.65654321789术后平均血糖（mmol/L）07.81±2.018.28±2.53654321789术后平均血糖刘洁,邓浩华,徐焱成.临床内科杂志2005MDICSIIP0.01P0.01手术前调整与正常一样手术时只用基础量；全麻时，低代谢，可停用基础率手术后不进食：只用基础量，基础率增加10-30%(应激反应)静脉营养：6Am-10Pm基础量增加（餐前量的50%-80%）恢复饮食：开始加用餐前大剂量应激状态消失后：基础率减量，恢复至术前基础用量围手术期胰岛素泵调整的原则使用胰岛素泵时发生低血糖应如何处理寻找原因并处理低血糖，必要时暂停胰岛素泵检查泵是否工作正常设定程序是否正确检查状态屏，检查储药器如考虑低血糖是由于胰岛素用量过大所致，调整相应时段胰岛素用量意外高血糖的处理需排除以下方面的问题：胰岛素泵电池电力不足或电池失效输注系统储药器输液管前端埋置部位胰岛素结晶堵塞输液管或胰岛素失效从CSII治疗调回多次MDI治疗——三短一中方案早餐前（短效）=泵早餐前大剂量+早餐前至午餐前基础量中餐前（短效）=泵中餐前大剂量+午餐前至晚餐前基础量晚餐前（短效）=泵晚餐前大剂量+晚餐前至睡前基础量睡前（中效）=睡前至次日早餐前的基础量*中国胰岛素泵治疗指南（2014）早餐前（速效）=泵早餐前大剂量中餐前（速效）=泵中餐前大剂量晚餐前（速效）=泵晚餐前大剂量睡前（长效）=泵全天基础量*中国胰岛素泵治疗指南（2014）从CSII治疗调回多次MDI治疗——三速一长方案胰岛素泵的输注部位胰岛素泵使用何种胰岛素？胰岛素泵的日常护理应经常更换注射部位，建议3-5天更换注意无菌操作定期清洁需避免静电、浸水、撞击和磁场某些品牌胰岛素泵需定期回厂检测内容胰岛素泵治疗的概述1胰岛素泵治疗的优势及适应症2胰岛素泵的临床应用3胰岛素泵治疗的新进展4CGMS+CSII，288个血糖值/d，持续72h优点：显示血糖漂移变化及波动，发现无症状低血糖以及黎明现象缺点：回顾性分析，无法了解实时血糖。CSII：持续输注胰岛素CGM：显示288个血糖值/d，实时反映血糖变化规律和趋势，并对过高或过低血糖进行报警。糖尿病综合管理软件（CareLink）：医生可以根据实时血糖信息，及时调整胰岛素输注。将血糖信息、胰岛素剂量、进食情况多种信息进行分析总结，从而达到糖尿病综合管理的目的。“3C”模式是糖尿病胰岛素强化治疗的理想选择，也朝着“人工胰腺”的方向迈出了重要一步。小结胰岛素泵治疗是强化治疗的理想方法1胰岛素泵治疗优势明显，适应症广泛2胰岛素泵临床应用中应注意个体化原则3“3C疗法”应用前景良好4