抗生素在肺部感染中的应用

抗生素在肺部感染中的应用广州呼吸疾病研究所呼吸系统感染•临床常见•范畴：鼻（窦）炎，咽喉（扁桃体）炎，气管/支气管炎，肺炎，胸膜炎肺部感染的结局•机体免疫力•合理的治疗•细菌的致病力•细菌耐药肺感染：机体反应与病菌致病力临床类型病原菌致病力机体反应结局急性、消除（+）正常正常结构急性、损伤（++）正常局部损伤急性、扩散（+）免疫功能死亡反复急性发作（+）免疫功能多种可能性慢性非致病性反应过强进行性肺损害呼吸系统感染的治疗•明确诊断•经验/针对性治疗•综合治疗•抗生素的选用：–疾病的种类、严重性–可能的病源菌–药物的抗菌谱、效价、安全性、耐药与交叉耐药、价格。–肝肾功能，过敏的机率。院外感染常见病源菌：•肺炎球菌，•流感嗜血杆菌，•G-杆菌•卡他莫拉氏菌，•金葡菌，•嗜肺军团菌，•绿脓杆菌•厌氧菌。•肺炎支原体，•肺炎衣原体，•其它院内获得性肺炎常见致病菌*肠杆菌科（大肠杆菌、沙门氏菌、变形杆菌等）*假单孢菌*克雷伯氏菌*不动杆菌*金葡菌*军团菌细菌的主要耐药机制和特例细胞内药物浓度降低外排增多外膜通透性降低胞浆膜运输功能降低四环素(如tetA)氟喹诺酮炎(如norA)内酰胺类(如OmpF;OprD)氟喹诺酮类(如OmpF)氨基糖甙类(低能量)药物灭活（可复或不可复性）内酰胺类(内酰胺酶)氨基糖甙类(修饰酶)磷霉素(谷胱酐肽结合)氯霉素(灭活酶)靶位修饰氟喹诺酮类(旋转酶修饰)利副平(DNA聚合酶结合)内酰胺类(PBP改变)大环内脂类(rRNA甲基化)靶位旁路糖肽类(vanA;vanB)甲氧苄定(胸腺嘧啶缺陷株)内酰胺酶分类（1）（Bush-Jacoby-Medeiros1995)Ⅰ头孢菌素酶（染色体介导）ⅡⅡa青霉素酶（质粒介导）Ⅱb头孢、青霉素广谱酶(质)Ⅱbe头孢、青、单酰胺菌素(质)（超广谱酶）Ⅱbr青霉素酶（耐酶抑制剂）Ⅱc羧苄青霉素酶G-AmpC酶、肠杆菌、弗劳地枸橼酸菌、粘质沙雷氏菌、铜绿假单孢G+青霉素酶TEM-1.2.SHV-1水解青霉素及一代头孢TEM-326SHV26肠杆菌、克雷伯氏菌TEM.3041.44.45大肠杆菌PSE-1.3.4(铜绿假单孢）BRO-1.2(卡它莫拉汉）ⅡⅡd邻氯青霉素酶OXA111Ⅱe头孢霉素酶（染）普通变形杆菌Ⅱf碳氢霉烯酶NmC-AIHI-1(阴沟肠杆菌Sme-1粘质沙雷氏菌〕ⅢB类金属酶、大多数嗜麦芽假单孢，脆弱拟杆菌-内酰胺类、碳氢酶烯酶产生的金属酶Ⅳ青霉素酶（染）洋葱假单孢的青霉素酶内酰胺酶分类（2）（Bush-Jacoby-Medeiros1995)•质粒介导超广谱酶（ESBL）•染色体介导诱导酶（AmpC)•染色体特殊型埃希氏菌属、克雷伯菌属肠杆菌属，弗劳地枸橼酸杆菌，粘质沙雷氏菌，铜绿假单孢菌嗜麦芽假单孢，脆弱拟杆菌、阴沟肠杆菌（专水解卡巴配能类）肠杆菌属、非发酵菌对策•发展新抗生素–青（头孢）霉素+抑制剂（ex:氧哌嗪+他唑巴坦)–碳氢霉烯–新一代喹诺酮–四代头孢霉素•合理应用抗生素•感染控制措施•综合的治疗常用抗菌药物的特点简介常用抗生素特点(1)•PG：对G+活性强，对酶不稳定•耐酶青霉素：苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，氟氯西林。•广谱青霉素：（羟）氨苄西林。对G-杆菌活性，对酶不稳定。•抗假单孢菌青酶素：氧哌嗪西林，替卡西林。对绿脓杆菌及其它G+杆菌活性，不耐酶。头孢菌素类抗生素体外抗菌活性分类代表药物细菌敏感性G+菌G-菌第一代头孢拉定头孢唑啉+++++第二代头孢克罗头孢丙烯+++++头孢呋肟第三代头孢他定头孢曲松+++++头孢哌酮第四代头孢吡肟（马斯平）+++++++头孢匹罗第一代头孢噻吩；头孢唑林；头孢吡林；头孢拉定；头孢羟氨苄•对革兰氏阳性球菌活性最强，对需氧革兰阴性杆菌如大肠杆菌，肺炎杆菌和奇异变形杆菌有一定作用•肠球菌耐药第二代头孢呋辛组头霉素组头孢呋辛、头孢尼西、头孢克洛、卡巴噻吩、头孢呋辛酯、头孢丙烯•对革兰阳性球菌的作用与一代头孢菌素相仿，对大肠杆菌、肺炎杆菌和奇异变形杆菌的活性更强•对产内酰胺酶的流感杆菌、卡他莫拉菌及低度耐药的肺炎球菌(MIC2µg/ml)具有抗菌作用头孢西丁、头孢替坦、头孢美唑•对革兰阳性厌氧菌的作用不如第一代头孢菌素，对类杆菌活性最强•头孢替坦和头孢美唑对脆弱类杆菌之外的革兰阴性厌氧化菌的作用不如头孢西丁第三代头孢噻肟；拉氧头孢；头孢唑肟；头孢曲松；头孢克肟；头孢布烯•对革兰阳性球菌的作用不如一代头孢菌素•对大肠杆菌、克雷白杆菌和变形杆菌的活性最强•对沙雷菌属、肠杆菌、不动杆菌和假单胞菌属的作用不稳定•对厌氧菌有一定作用，其中头孢克肟最强头孢他啶；头孢哌酮•对需氧革兰阳性球菌的作用不如一代头孢菌素•对需氧革兰阴性杆菌的作用与其他三代头孢菌素相似•对假单胞菌活性最强对需氧革兰阴性杆菌活性增强的品种包括：对假单胞菌作用增强的品种包括：第四代头孢菌素的特征:•抗菌谱更广（与第三代头孢比较）–对G+球菌（葡萄球菌，链球菌，耐青霉素肺炎链球菌）杀菌活性增强–对ESBLG-杆菌作用增强（大肠杆菌、克雷伯氏菌）–对绿脓杆菌作用类似头孢他定•对I型AmpC酶（染色体介导）具有很高活性–可快速通过G-杆菌外膜蛋白–与PBP有更高亲和力–对I型酶稳定头孢吡肟（马斯平）的抗菌特征广谱抗生素•优势（与三代头孢比较）–对部份埃希氏菌、肠杆菌、克雷伯菌属（产ESBL，诱导酶）活性更强–对非发酵菌（如铜绿假单孢）保持活性–对G+球菌活性更强•劣势–厌氧菌–嗜麦芽假单孢–MRSA–少数大肠杆菌和克雷伯氏杆菌（含SHV系谱ESBL）单环内酰胺类-安曲南•对G-杆菌活性强，对酶稳定性好（肠杆菌，假单孢菌，流感嗜血杆菌等）•对G+球菌及厌氧菌无效•交叉过敏率低碳青霉素烯类（伊米配能/米洛配能）•广谱：对多数G-杆菌活性强（包括肠杆菌科，假单孢菌等）对厌氧菌有效对G+球菌有效•对MRSA及部分假单孢菌无效•难透过血脑屏障内酰胺霉抑制剂•克拉维酸（棒酸，ClavulanicAcid)舒巴坦（青霉烷砜，Sulbactam)他唑巴坦（Tazobactam)•与内酰胺类抗生素联合应用对抗产酶菌的耐药稍增加抗菌谱氨基糖甙类•广谱，对G-包括绿脓杆菌有效，易耐药，治疗效价较低•庆大霉素：价廉妥布霉素：对绿脓杆菌效价乙酰西梭霉素：耳肾毒性丁胺卡那：酶稳定性好链霉素：抗结核•联合用药（内酰胺类）•每天一次用法：效果，毒性•血药浓度监测磺胺和TMP•广谱、易耐药、过敏率高、肾毒性•用于呼吸系统、泌尿系统感染•特别应用指征：卡氏肺囊虫、奴卡菌属、李斯德杆菌喹诺酮类：•作用于DNA旋转酶•常用药物：环丙沙星、氧氟沙星、依诺沙星、氟罗沙星、氟哌酸、左旋氧氟沙星等。•广谱，但对链球菌效果差，耐药率•常见不良反应：中枢、胃肠、血液、过敏，儿童慎用、药物相互作用。•新喹诺酮类的特点新喹诺酮的特点•对G+球菌效价•抗厌氧菌力•抗结核菌力•长半衰期•药物相互作用少•毒性大环内酯类•抗菌谱：G+球菌、军团菌、支原体、衣原体、包特菌属、短棒菌属、厌氧菌。•新大环内酯类的特点：吸收好，半衰期，细胞内浓度，抗菌谱增大，耐受性。•常用：红霉素、罗红霉素、阿齐霉素、克拉霉素。利福霉素类•抗菌谱：G+球菌，结核菌等•常用药：利福平，利福定，利福喷丁•易耐药：宜联合用药•适应证：结核、非典型分枝杆菌、MRSA。克林可霉素•抗菌谱：G+菌与厌氧菌•不良反应：腹泻、心律紊乱（iv快时）硝唑类-甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑•抗菌谱：厌氧菌、滴虫、阿米巴•应用指征：厌氧菌感染（腹腔、盆腔、口腔、化脓性炎症）滴虫、阿米巴、伪膜性肠炎•不良反应：消化道症状、皮敏、神经系统症状，血液系统糖肽类（万古霉素、璧霉素）•抗菌谱：G+球菌•适应症：MRSA/MRSE，伪膜性肠炎•用法：0.5ivdipg8h/1.0ivdipg12h(60分钟）•不良反应：过敏、耳肾毒性、静脉炎、红人综合征等。磷霉素•广谱：葡球，大肠杆菌等肠杆菌科，链球•易产生耐药：与内酰胺类、氨基糖甙类合用•用法：静滴2~3g/g8h,口服：0.5~1ggid•不良反应：胃肠反应常见，皮诊，SGPT，嗜酸性粒细胞四环素类•抗菌谱：广谱，包括：金葡、链球、肠道杆菌、衣原体、支原体、立克次氏体•常用药：四环素、强力霉素•指征：非细菌，包括，衣原体，伤寒、恙虫病、支原体、细菌性，包括霍乱，布鲁菌病•不良反应：胃肠症状，肝毒性大，肾素性低，过敏，牙齿骨髓氯霉素•广谱：对G-杆菌活性较强，对厌氧菌有一定的作用。•指征：颅脑感染、恙虫病、伤寒、眼科。•不良反应：骨髓抑制、再碍、灰婴综合征、肝损害、神经炎、胃肠症状。常见呼吸系统感染的抗生素选用上呼吸道感染•多为病毒性感染：抗组胺药+解热镇痛药•抗生素应用指征：扁桃体炎、中耳炎、发热3天急性咽痛•病毒、链球菌、白喉（罕见）•抗生素应用指征：扁桃体炎伴淋巴结大伴风湿性心脏病化脓性链球菌流行猩红热扁桃体周围脓肿•常见抗生素：青霉素类或大环内酯类x10天复发性扁桃体炎•化脓性链球菌（咽拭子培养）•常用抗生素：青霉素、大环内酯类无效者选用氨美汀/克林霉素急性细菌性鼻窦炎/中耳炎•常见致病菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌、金葡、厌氧菌•首选：羟氨苄（500mgtid)x10天无效者选用：强力霉素、头孢克罗、安美汀、喹诺酮类等严重者用：头孢噻肟或头孢三嗪+耐酶青霉素急性会厌炎•病源菌：流感嗜血杆菌B型•抗生素：头孢噻肟/头孢三嗪X5天序贯口服羟氨苄或安美汀急性支气管炎•病源菌：病毒、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、支原体。•抗菌素：大环内酯类、强力霉素、氨苄，PG、第一代先锋。•疗程：5-10天慢支炎急发•病因：刺激气体、气候改变、病毒、过敏、细菌•抗生素应用指征：痰量增多、黄痰、咳嗽气促、全身中毒症状（发热、厌食、疲倦）。•抗生素：羟氨苄、强力霉素、新大环内酯类、第二代先锋、安美汀、喹诺酮类社区与院内获得性肺炎•社区获得性肺炎：在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。•院内获得性肺炎：患者入院时不存在，也不处感染潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院，康复院）内发生的肺炎。•（入院时有肺炎的存在，但住院治疗好转后又再出现肺炎的表现，X线胸片出现新的病灶，痰细菌学出现新的病原菌，亦属院内肺炎）肺炎严重程度分级•轻，中症肺炎：一般状态较好，生命体征稳定，器官功能无明显异常。•重症肺炎•意识障碍•呼吸频率30次/分•PaO260mmHg，PaO2/FiO2300需行机械通气治疗•血压90/60mmHg•胸片示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%•少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾功能衰竭需透析治疗。影响社区获得性肺炎预后的基础状态•慢阻肺•糖尿病•肾功能不全•充血性心力衰渴•慢性肝脏疾病•汹酒社区获得性肺炎的病源菌与治疗分类常见病源菌偶见病源菌口服注射第一组轻中度肺炎60岁无基础病肺炎球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体嗜肺军团菌金葡菌大环内酯类或强力霉素大环内酯类+PG或第一代先锋第二组轻中度肺炎60岁伴基础病肺炎球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉氏菌G-杆菌嗜肺军团菌金葡菌羟氨苄/安美汀/头孢克罗/罗红霉素PG/第一代先锋（无效时按重症肺炎治疗）社区获得性肺炎的病源菌与治疗分类常见病源菌偶见病源菌口服注射第三组重症肺炎或/和假单孢菌易感状态如支扩肺炎球菌嗜肺军团菌流感嗜血杆菌G-杆菌绿脓杆菌肺炎支原体肺炎衣原体金葡菌红霉素+第三代头孢或抗假单孢青霉素+酶抑制剂第四组吸入性肺炎肺脓疡厌氧菌G-杆菌PG+甲硝唑或克林霉素第五组金葡菌肺炎金葡萄氟氯青霉素万古霉素（MRSA）序贯疗法•先静脉用药3~5天•明显缓解后改为口服•序贯口服同一药，同类药或抗菌谱相似药呼吸科门诊常用口服抗生素（1）•青霉素V：咽炎、化扁、鼻窦炎、肺炎（轻）（0.5~1qid)(序贯疗法）•苯唑（氯唑）西林：化扁、金葡菌感染的序贯疗法(0.5~1qid)•阿莫西林：支炎、慢支急发、支