抗生素的分类及合理应用

抗生素的分类及合理应用抗生素的作用机制1.阻断细胞壁的合成3.损伤细胞浆膜影响通透性如β-内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制杆菌肽霉菌素5.阻断RNA2.阻断核糖体参与蛋白合成DNA的合成4.影响叶酸代谢如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平、如磺胺类、异烟肼、素、红霉素和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇甲硝唑抗生素的分类-内酰胺类•青霉素类•作用于革兰阳性球菌和阴性球菌的青霉素（青霉素G，青霉素V）•耐青霉素酶的青霉素（苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，氟氯西林）•广谱青霉素（氨苄西林，阿莫西林）•抗假单胞菌广谱青霉素（替卡西林，哌拉西林）•作用于革兰阴性菌的青霉素（美西林，匹美西林，替莫西林）抗生素的分类（一）-内酰胺类病原菌氨苄西林青霉素G美西林苯唑西林青霉素V哌拉西林替莫西林替卡西林G+球菌金黄葡萄球菌a－－－++－－++－化脓性链球菌++++++++++－++肺炎链球菌++++++++++－+粪肠球菌+++－－+++－－G-细菌大肠埃希菌+－+－－++++克雷伯菌属－－+－－++++－肠杆菌属－－+－－+++粘质沙雷氏菌－－+－－+++++铜绿假单胞菌－－－－－++－++流感嗜血杆菌+－－－－+++奈瑟淋球菌+++－－++－脆弱类杆菌－－+－－++－+表临床常用青霉素类药物的抗菌活性•头孢菌素类一代：头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄二代：头孢呋辛、头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢孟多三代：头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮四代：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢吡兰-内酰胺类抗G+菌抗G-菌一代＋＋＋＋二代＋＋＋＋三代＋＋＋＋四代＋＋＋＋＋＋各种头孢菌素的抗菌谱比较各代口服头孢菌素用法与剂量药名用法（g）第一代头孢氨苄（Cefalexin）0.25～0.5每日4次头孢拉定（Cefradine）0.25～0.5每日3-4次头孢羟氨苄（Cefadroxil）0.5～1每12h1次头孢曲嗪（Cefatrizine）0.25～0.5每日2-4次第二代头孢克罗（Cephaclor）0.25～0.5每日2-3次头孢丙烯（Cefprozil）0.25～0.5每12h1次头孢呋辛酯（Cefuroximeaxetil）0.25～0.5每12h1次头孢替安酯（Cefotiamhexetil）0.2～0.4每日3次氯碳头孢（Loracarbef）0.2～0.4每12h1次第三代头孢克肟（cefixime）0.2每12h1次头孢特仑酶（Cefterampivoxil）0.1～0.2每日3次头孢他美酯（Cefetametpivoxil）0.5～1.0每12h1次头孢噻腾（Ceftibuten）0.4每12h1次头孢地尼（Cefdinir）0.1～0.2每日3次头孢泊肟酯（Cefpodoximeproxetil）0.2～0.4每12h1次头孢地妥仑酯（Cefditorenpivoxil）0.1～0.2每日3次•头霉素类头孢美唑、头孢西丁•碳青霉烯类亚胺培南、美诺培南•单环-内酰胺类氨曲南•-内酰胺酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦-内酰胺类氨基糖甙类•链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星喹诺酮类•诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、司帕沙星、左氟沙星、曲氟沙星大环内酯类•红霉素、螺旋霉素、交沙霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素多肽类•多粘菌素、万古霉素、替考拉宁、杆菌肽抗生素的分类（二）四环素类•多西环素、米诺环素氯霉素类•氯霉素、甲砜霉素磺胺类•磺胺甲恶唑(SMZ)、磺胺嘧啶(SD)、柳氮磺吡啶(SASP)利福霉素•利福平、利福喷丁、利福定其他•莫匹罗星抗生素的分类（三）抗生素的抗菌谱-内酰胺类青霉素类•青霉素G•主要针对革兰阳性菌•苯唑青霉素•主要对产酶金葡菌•氨苄青霉素•对革兰阳性和阴性菌均有效•氧哌嗪青霉素•对绿脓杆菌和厌氧菌有效•替卡西林•主要对革兰阴性菌有效•对假单胞菌有良好的抗菌活性-内酰胺类头孢菌素类•一代头孢菌素•主要用于产青霉素酶金葡菌、其他敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌感染•二代头孢菌素•对革兰阳性菌的作用相当于或略逊于第一代头孢菌素•对革兰阴性菌作用明显比一代头孢菌素强，而逊于三代头孢菌素-内酰胺类头孢菌素类•三代头孢菌素•对革兰阴性肠杆菌科有强大抗菌活性•对革兰阴性菌产生的-内酰胺酶高度稳定•四代头孢菌素•对酶稳定，不易被破坏•对细菌细胞壁的穿透性更强，和PBP（青霉素结合蛋白）的亲和力更高•对染色体及质粒介导的-内酰胺酶的耐受性好•杀菌作用更迅速粘肽三维网状结构青霉素结合蛋白（PBPS）细胞壁-内酰胺类抗生素-内酰胺类头霉素类•有A，B和C三型，以头霉素C的抗菌作用最强•头霉素C的抗菌谱广，对革兰阴性菌的活性较强，对-内酰胺酶的稳定性较多数头孢菌素为强碳青霉烯类•对革兰阳性和阴性菌、需氧菌、厌氧菌均有很强抗菌活性•对-内酰胺酶稳定单环-内酰胺类抗生素•氨曲南•抗菌谱窄，仅对革兰阴性菌有较强抗菌活性-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂•克拉维酸•广谱抗生素，稳定性较差•对金葡菌产生的-内酰胺酶和广泛存在于肠杆菌科细菌、流感杆菌、奇异变形杆菌等所产生的染色体介导的-内酰胺酶有快速抑酶作用•舒巴坦•半合成-内酰胺酶抑制剂•对金葡菌和多数革兰阴性菌产生的-内酰胺酶有不可逆的抑制作用氨基糖甙类对需氧革兰阴性杆菌有强大抗菌活性部分品种对绿脓杆菌有效对革兰阴性球菌作用较差对革兰阳性球菌，不产酶金葡菌有作用具有抗菌后效应（PAE）：•PAE是指停药后，抗生素在机体内的浓度低于最低抑菌浓度MIC或者被机体完全清除，细菌在一段时间内仍处于持续受抑制状态。喹诺酮类抗生素对革兰阴性菌、阳性菌、支原体、沙眼衣原体及分支杆菌均有效•第一代主要用于泌尿道感染如：萘丁酸、吡哌酸•第二代适用于肠道的革兰阴性菌感染如：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星•第三代对肺炎球菌等革兰阳性菌活性加强如：司巴沙星、妥舒沙星、加替沙星•第四代对革兰阳性菌和厌氧菌有强大活性如：莫西沙星、克林沙星大环内酯类抗生素主要对革兰阳性菌如金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌等具有强大抗菌活性对革兰阴性菌如流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌等敏感，对军团菌和弯曲菌高度敏感多肽类多粘菌素B、E•对革兰阴性杆菌有强大抗菌作用•对阳性菌无作用万古霉素、去甲万古霉素•窄谱杀菌剂•对革兰阳性球菌有强大抗菌活性，是MRSA、MRSE的首选药物替考拉宁（壁霉素）•抗菌谱与万古霉素相似，抗菌活性强于万古霉素甲硝唑对革兰阳性和阴性厌氧菌有极强的杀菌活抗厌氧菌作用仅次于亚胺培南厌氧菌对该品不易产生耐药性四环素类对革兰阳性菌和阴性菌有效包括：葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、流感杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌、布氏杆菌、破伤风杆菌和炭疽杆菌对立克次体、支原体、衣原体等敏感氯霉素广谱抑菌剂对革兰阴性菌作用较阳性菌强肠杆菌科细菌均对氯霉素较为敏感革兰阳性菌如白喉杆菌、李斯德菌属等大多敏感而部分金葡菌及表皮葡萄球菌已相当耐药。林可霉素和克林霉素抗菌谱与大环内酯类相似•对各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌等具良好抗菌活性对人型支原体和沙眼衣原体敏感抗生素在特殊状态患者中的应用强调个体化给药特殊生理状态老年人新生儿儿童孕妇哺乳妇女特殊病理状态肝功能不全肾功能不全免疫功能缺陷老年人抗菌药物药理特点•肾功能减退，半衰期长，血浓度高•肝解毒功能降低，药物代谢减慢•组织退化，胃液、肠液、胆汁等常影响药物代谢，或吸收增多，或吸收减少•体液减少，药物在脂肪中浓度高•白蛋白减少，游离药物多•常需服用多种药物，可能产生相互作用老年人感染特点•易发生细菌感染或耐药菌感染•常见感染菌有G－杆菌、金葡、肺链、肠球、真菌•常见有肺部感染、慢支、尿感、胆道感染、败血症•自身免疫差，感染控制相对困难老年人抗菌治疗•宜用毒性低、副作用少的杀菌剂•避免肾毒性药物•有条件的做血药浓度监测•经肾排泄的药物，按轻度肾功减退给予，常规治疗量的2/3－1/2•注意全身状态，心功能、水盐平衡，密切观察不良反应小儿患者抗菌药物药理特点小儿的生理特点药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少细胞外液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白结合少，游离药物多小儿患者用药特点剂量宜低，按体重计算用量避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四环素类、喹诺酮类避免肌注孕妇抗菌药物药理特点•血容积大，肾血流量大，分布容积大•剂量相对宜增加•对药物毒性敏感•药物通过胎盘，能影响胎儿一般应避免使用哺乳妇女抗菌药物用药特点•授乳影响胎儿：•磺胺、异烟肼、四环素、喹诺酮、红霉素类、甲硝唑•安全：β-内酰胺类•哺乳期应用抗菌药物，原则上应停哺乳肝功能障碍时抗生素的选择•某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红霉素、林可霉素。•某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、磺胺类、两性霉素B、四环素类。•药物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减量应用，如哌拉西林、头孢曲松。•药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基糖甙类、青霉素、万古霉素。肝功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大、妥布、阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用注：*活动性肝病时避免应用。肝功能减退时适用的抗菌药-内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类肾功能损害时抗生素的选择•主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。•对肾有毒的药物，如两性霉素B、万古霉素及氨基甙类等，宜避免使用。•对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必须正常。•肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的2/3～1/2，1/2～1/5和1/5～1/10。肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功减退大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松哌酮/舒巴坦氨苄/舒巴坦阿莫/克拉替卡/克拉哌拉/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟、头孢噻肟头孢吡肟、氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素、妥布霉素奈替米星、阿米卡星卡那霉素、链霉素万古霉素、去甲万古霉素替考拉宁、氟胞嘧啶伊曲康唑注射剂避免使用，有指征应用者调整给药方案*四环素、土霉素呋喃妥因、萘啶酸特比萘芬不宜选用注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可从血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。CAP&HAP1.社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。临床诊断依据：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；②发热；③实变体征和（或）湿性啰音；④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上①～④项中任何一项加上⑤项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。•常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体。2.医院获得性肺