糖尿病治疗指南餐后血糖

糖尿病治疗指南《2010年中国2型糖尿病防治指南讨论稿》主要内容糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的特殊情况低血糖慢性并发症2型糖尿病血糖控制目标高危人群的筛查和2型糖尿病的预防糖尿病初诊和随诊简要方案糖尿病的诊断和分型糖尿病分类FPG2hPBG正常血糖NGR6.17.8空腹血糖受损IFG6.1-7.07.8糖耐量减低IGT7.0≥7.8-11.1糖尿病DM≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损(IGR,即糖尿病前期)静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dl)糖尿病症状+1随机血糖≥11.1(200)2空腹血糖≥7.0(126)3.葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1(200)无糖尿病症状者,需另日重复检查明确诊断随机血糖不能用来诊断IFG或IGT2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖≥122mmol/L(220mg／d1)；IGT：2小时≥8.9mol/L(≥160mg/dl)且12.2mmol/L(220mg/dl)糖代谢分类糖尿病的诊断标准1型糖尿病:a)免疫介导b)特发性2型糖尿病其他特殊类型糖尿病a)胰岛B细胞功能遗传性缺陷b)胰岛素作用遗传性缺陷c)胰腺外分泌疾病d)内分泌病e)药物和化学品所致糖尿病f)感染所致g)不常见的免疫介导糖尿病h)其他与糖尿病相关的遗传综合征妊娠期糖尿病(GDM)糖尿病的分型糖尿病的诊断和分型我国目前采用WHO(1999年)糖尿病诊断标准。但是血糖浓度容易波动,且只代表某一个时间点的血糖水平,而HbA1c则很稳定2010年ADA指南已将HbA1c≥6.5％作为糖尿病诊断标准之一。但HbA1c与中国人群视网膜病变相关的切点还没有确定,ADA的切点是否适合中国人群需要验证.HbA1c本身也有缺陷:贫血,种族差异等.HbAIC6.5％也不能除外糖尿病，需进一步行糖耐量检查。我国HbA1c的资料不足,更重要的是我国HbA1c测定的标准化程度不够,包括测定仪器和方法的质控存在明显的地区差异,因此,在我国如果过早应用HbA1c作为糖尿病诊断势必造成很高的误诊率和漏诊率建议只要是已达到糖调节受损的人群，均应行OGTT检查，以降低糖尿病的漏诊率。需要强调的是HbA1c不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期，同样OGTT检查也不能用来监测血糖控制的好坏。2型糖尿病防治中的三级预防三级预防概念策略方法一级预防是预防尚未发生糖尿病的高危个体或糖尿病前期患者发展为2型糖尿病的发生分级干预和高危人群优先干预的策略.糖调节受损是最重要的2型糖尿病高危人群，每年约有1.5-10％的lGT患者进展为2型糖尿病。推荐采用OGTT筛查。强化生活方式干预,.建议IGT、IFG患者减轻体重和增加运动，具体目标是：1)BMI达24，或体重减少5％一10％；2)至少减少每日总热量400-500kcal；3)饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30％以下；4)体力活动增加到250-300分钟/周。药物预防:目前尚无长期有效性的数据，药物干预作为干预糖尿病的手段尚未在各国的临床指南中被广泛推荐。二级预防在已诊断的2型糖尿病患者中预防2型糖尿病并发症的发生和发展。三级预防减少2型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量。IFG或IGT统称为糖调节受损(IGR,即糖尿病前期)中国2型糖尿病的控制目标目标值血糖mmol/L*空腹非空腹3.9-7.2mmol/l(70-130mg/dl)10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c%7.0血压mmHg130/80HDL-Cmmol/L男性女性1.0(40mg/dl)1.3(50mg/dl)TGmmol/L1.7(150mg/dl)LDL-Cmmol/l无冠心病有冠心病2.6(100mg/dl)1.8(70mg/dl)BMIKg/M224尿白蛋白/肌酐比值Mg/mmol;男性女性2.5(22mg/g)3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率20ug/min(30mg/d)主要有氧活动min/wks≥150*毛细血管血糖HbA1C空腹血糖非空腹血糖6.5%7.5%6.5%-7.5%4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.07.010.0良好一般差mmol/Lmmol/L血糖控制分类治疗目标和策略一定要个体化、对每个危险因素予以分别考虑。在临床实践中为了更好地指导患者达到治疗目标，将血糖控制分成三类.糖尿病的治疗策略应该是综合性的,包括降糖,降压,调脂,抗凝,控制体重,运动等等.中国2型糖尿病治疗路径图三线药物治疗一线药物治疗二线药物治疗LLL四线药物治疗L•二甲双胍•胰岛素促泌剂或•糖苷酶抑制剂•基础胰岛素或预混胰岛素•糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂•基础胰岛素+餐时胰岛素或•每日三次预混胰岛素类似物主要治疗途径•糖苷酶抑制剂或•胰岛素促泌剂•噻唑烷二酮类药物或•DPP-IV抑制剂•GLP-1受体激动剂•基础胰岛素或预混胰岛素备选治疗途径L生活方式干预高血糖的药物治疗:口服降糖药物口服降糖药物胰岛素促泌剂磺脲类格列奈类DPP-IV抑制剂非胰岛素促泌剂噻唑烷二酮类二甲双胍α-糖苷酶抑制剂(AGI)推荐描述•磺脲类药物可以使HbA1c降低1％-2%，•肾功能轻度不全宜选择格列喹酮•患者依从性差时，建议用每天一次药物。•主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，可降低HbAlc0.3％一1.5％。•降低HbAlc1.0％。•单独使用不增加低血糖发生的风险，不增加体重。•肾功能不全的患者中使用时应注意减量。•控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。•HbAlc下降1％一2％并可使体重下降。•通过抑制碳水化合物在小肠上部吸收而降低餐后血糖。•适于以碳水化合物为主要食物和餐后血糖升高的患者.•可使HbAlc下降0.5％一0.8％，不增加体重，•使HbAlc下降l％一1.5％•体重增加和水肿在与胰岛素联合使用时表现更加明显。还与骨折和心衰风险增加相关.IDF于2007年9月发布餐后血糖指南意义总结餐后血糖与1型/2型糖尿病患者并发症密切相关的循证医学证据强调餐后血糖管理在血糖控制中的重要性提出管理餐后血糖的合理化建议IDF于2007年9月发布餐后血糖指南阐明四大问题餐后高血糖是否有害？降低餐后高血糖益处何在？降低餐后血糖的有效方法？餐后血糖控制靶标及如何监测？Q1:餐后高血糖是否有害？主要证据餐后或糖负荷后血糖升高是大血管病变的独立危险因素[1+]其他证据餐后高血糖与视网膜病变风险增加相关[2+]餐后高血糖与颈动脉内膜-中层厚度增加相关[2+]餐后高血糖引起氧化应激、炎症和内皮功能失调[2+]餐后高血糖与心肌灌注量减低有关[2+]餐后高血糖与癌症风险增加相关[2+]餐后高血糖与老年2型糖尿病患者认知功能损伤相关[2+]建议餐后高血糖有害重视餐后高血糖管理GuidelineforManagementofPostmealGlucose.InternationalDiabetesFederation.降低餐后高血糖益处何在？证据应用降低餐后血糖的药物可以减少血管事件[1-]全面控制餐后和空腹血糖是降糖达标的关键策略[2+]建议餐后高血糖患者应采取针对餐后血糖的降糖策略进行治疗GuidelineforManagementofPostmealGlucose.InternationalDiabetesFederation.降低餐后血糖的有效方法？证据饮食控制，减少饮食的糖负荷有利于控制餐后血糖[1+]多种降糖药可以针对性降低餐后血糖[1++]建议针对餐后高血糖采用非药物及药物性治疗措施进行干预GuidelineforManagementofPostmealGlucose.InternationalDiabetesFederation.餐后血糖控制靶标及如何监测？证据糖耐量正常者餐后血糖很少7.8mmol/l(140mg/dl)，通常于餐后2-3小时恢复至基线[2++]IDF及其他糖尿病组织均将正常糖耐量定义为口服75g葡萄糖后2小时血糖7.8mmol/l(140mg/dl)[4]大多数糖尿病组织发布的指南中均采用餐后/负荷后2小时作为测定餐后血糖的时间窗[4]自我血糖测定是监测血糖的优选方法[1++]一般建议，接受胰岛素治疗的患者进行自我血糖监测时每日至少测定三次，接受其他治疗者需根据治疗方案和控制水平个体化决定测定频率[4]建议在避免低血糖的前提下，将餐后2小时血糖降至7.8mmol/l(140mg/dl)自我血糖监测是目前最可行的餐后血糖监测方法按需进行餐后血糖监测以调整治疗方案使餐后血糖达标GuidelineforManagementofPostmealGlucose.InternationalDiabetesFederation.餐前（空腹）5.5mmol/l（100mg/dl）餐后2小时7.8mmol/l（140mg/dl）*不适用于儿童及孕妇GuidelineforManagementofPostmealGlucose.InternationalDiabetesFederation.