胃食管反流病护理查房

护理查房胃食管反流病消化内科主要内容•病史简介•护理•疾病相关知识病史简介•50床，蔡XX，老年男性，10年前开始无明显诱因下出现胸骨后不适，伴嗳气，偶有反酸、无胸痛，无呃逆。无向它处放射痛，无呕血、便血，无腹泻，无解黑便，无吞咽困难，自服药物治疗后症状好转，但反复发作。•诊断：胃食管反流病病史简介•生命体征：T36.5℃，P72次/分，R20次/分，BP120/80mmHg•心电图：下壁ST-T段改变•X线检查：未除右上肺纤维、增殖灶•B超：前列腺增大病史简介•胃镜：慢性胃窦炎伴胃底糜烂，胃窦粘膜白斑。•实验室检查：总胆红素22.2umol/L•胃镜：慢性胃窦炎伴胃底糜烂，胃窦粘膜白斑。•实验室检查：总胆红素22.2umol/L•胃镜：慢性胃窦炎伴胃底糜烂，胃窦粘膜白斑。•实验室检查：总胆红素22.2umol/L•胃镜：慢性胃窦炎伴胃底糜烂，胃窦粘膜白斑。•实验室检查：总胆红素22.2umol/L•胃镜：慢性胃窦炎伴胃底糜烂，胃窦粘膜白斑。•实验室检查：总胆红素22.2umol/L•C14呼气试验阳性治疗方案•予抑酸护胃对症治疗•患者于7月19日行电子胃镜下胃窦粘膜白斑灼除。护理诊断•疼痛:与疾病的慢性疼痛有关•知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关•焦虑：与担心疾病相关转归有关护理计划疼痛实施：指导患者睡眠时取高坡卧位，即床头抬高25cm，使患者上身取斜坡位，坡度以15。~20。为宜，以帮助患者胃排空，减少食管反流，患者在就餐后3h不宜平卧休息，餐后适当散步，以助于排空和消化胃内食物，但要避免餐后剧烈运动。评价：疼痛缓解程度和缓解的时间。护理计划焦虑：因GERD病程长、易反复，多数患者存在焦虑、抑郁等不良情绪，从而失去治疗信心，给治疗带来一定困难。实施：护理人员应根据患者个体情况进行心理护理，加强护患沟通，正确引导，最大限度地消除患者焦虑、抑郁等不良情绪，使之树立治疗信心，从而更好地配合治疗。评价：患者焦虑的程度和了解不良情绪对疾病的影响护理计划•知识缺乏实施：向患者讲解疾病相关知识，提高患者对治疗和护理的依从性，并树立战胜疾病的信心，向患者及家属讲解正确的饮食知识，并帮助建立正确的饮食习惯，向患者讲解常用药物服用方法及注意事项，使之正确服用评价：患者是否已建立良好的治疗依从性及生活习惯健康教育•GRED治疗包括改变生活方式、药物治疗、内镜和手术治疗。其中改变生活方式是GRED的基础治疗，这种基础治疗方法联合药物治疗是目前GRED治疗指南的一线方案。我国GRED治疗共识意见和美国GRED诊治指南中指出，改变生活方式包括：①抬高床头；②睡前3h不再进食；③减轻体重；④戒烟酒；⑤避免高脂肪食物；⑥减少摄入可以降低食管F段括约肌压力的一些食物(如巧克力、薄荷、咖啡、洋葱、大蒜等)。健康教育•改善生活方式治疗GRED的机理在于：①抬高床头可通过重力提高睡眠时清除酸的速度，从而减少酸对食管的刺激。②睡前3h不再进食和减少脂肪摄入可减少反流的频•率，从而减少远段食管酸暴露时间。③吸烟、饮酒会使食管下段括约肌压力下降从而增加反流的频率，并可减缓酸的清除，延长酸与上皮的接触时间，对鳞状上皮有直接损害作用，故戒烟酒可减少食管炎的发生。④肥胖可增加腹腔内压力，增加胃食管括约肌压力梯度，增加食管裂孑L疝发生率，因此减轻体重可减少反流发生。⑤咖啡、茶、巧克力、薄荷、洋葱、大蒜等可刺激酸的分泌，降低食管下段括约肌压力，避免食用可减少酸对食管黏膜的刺激。总之，通过改善生活方式．减少了攻击因素酸的刺激，提高了防御功能，避免了胃内容物的反流，从而达到治疗目的。广东发病现状根据2006年抽样统计，在广东省社区人群中，GERD的患病率为2．3％，明显低于西方国家，也低于北京、上海两地，与香港的调查结果较为接近。按文献定义(以症状频率计算出各反流症状的患病情况)，以每周至少发生1次烧心或反酸症状来估计GERD的患病情况，结果显示患病率为6．2％，亦明显低于西方国家的19。8％。亚洲(包括中国)与西方国家的患病率存在较大差异，可能与西方国家的诊疗水平较高有关，也可能与饮食习惯等不同有关。•说到胃食管反流病，大多数人也许都很陌生。是的，这种疾病在西方国家比较普遍，在成年人群中发病率可达20到30%。在我国，以前一般并不多见。但是，近年来，随着人们生活水平的提高和工作压力的加大，我国2005年胃食管反流病的发病率已经达到6.7%，目前，这种病的发病率还在呈现上升趋势，且部分病人得病后很容易忽视，不能得到及时治疗，使病情加重。胃食管反流病胃食管反流病（简称GERD）是指胃､十二指肠内容物反流入食管引起的以烧心､反酸为主要特征的临床综合征｡一般来说，胃内贮存着胃酸，十二指肠腔内有胆汁液，这些都是消化液，可消化进食的肉类或其他食物。胃肉天生有层象瓷器层样的粘膜屏障保护，因此胃酸呆在胃内很安全。当进食时，大量胃酸分泌消化胃腔内的食物，将胃酸中和后排入十二指肠再进一步被该处胆汁的作用继续消化直到经小肠吸收后残渣变成粪便排出。若胃液反流入食管腔，食管无瓷器样的粘膜保护层，胃酸就会腐蚀破坏食管粘膜引起糜烂、溃疡。GERD•包括：反流性食管炎（refluxesophagitis,RE）内镜阴性的胃食管反流病（nonerosiverefluxdisease,NERD)Barrett食管反流性食道炎（RE）是因胃内容物(胃酸和胃蛋白酶)，甚至十二指肠液(胆汁和胰液)反流入食管而引起的食管黏膜糜烂、溃疡等炎症。（NERD）•部分胃食管反流病患者内镜下无食管炎的表现，这类胃食管反流病称内镜阴性的胃食管反流病或非糜烂性反流病Barrett食管•Barrett食管是一种癌前病变,食管下段复层鳞状上皮被异常的柱状上皮所取代,是长期胃食管反流所造成的结果.胃酸和十二指肠内容物对Barrett食管的发生、发展起着重要的作用.发病原因•人体在成长过程中，开始进食时都有反流，如婴儿喝完奶后都会反呕，有经验的妈妈会将宝宝抱直拍拍后背让奶水顺利流入胃腔中。婴儿胃酸很少，虽然喝奶后胃内容物随奶水反流入食管甚或口腔，但反流物是奶水不会造成对食管粘膜的损害。成长过程中，胃肠道的蠕动也是一种驯化过程，慢慢形成了一种单行道，进食后食物只能往往胃腔、小肠方向走，不会逆蠕动走，如果长大后还是出现乱走的现象，就是胃肠功能紊乱，在食管就会引起反流病。发病原因•胃食管反流病是食管贲门抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击增强的结果｡贲门与胃食管反流•食管下端和胃腔相连处有道“门”称之为贲门，这扇门只容许食物从食管进入胃，而阻止胃内容物由胃进入食管，这样就有效地防止了胃酸对食管粘膜的破坏，如果没有了这道门(如胃手术后)或这扇门损坏了，就失去了把门功能容易造成胃食管反流。Barrett食管、食管裂孔疝，就容易造成这扇门损坏，从而易导致胃食管反流病的发生。贲门与胃食管反流•正常情况下LES呈绷紧状态，造成该外食管腔内的压力超过胃内压形成高压带，可防止胃内容物反流食管｡当LES压力降低、腹内压升高使隔压差增加可诱发胃食管反流的发生｡其中，一过性LES松弛(TLESR)在发病中起重要作用。此外，裂孔疝､胃排空延缓、食管蠕动障碍或清除功能下降等也与NERD的发生有关｡部分病例还与食管敏感性升高和精神､心理障碍有关｡本病虽属一种酸相关性疾病，但常不伴有胃酸分泌增多｡说到底，其实是因为贲门口松了的原因。至少是否与幽门螺杆菌感染有关，也并无明显的相关性。临床症状•烧心、胸痛、吞咽困难等。烧心指胸骨后或剑突下烧灼感和不适，常从胸骨下段向上伸延，在餐后1小时出现，特别进食辛辣食物后、饱食后、躯体前屈、卧位或用力屏气腹压增高时加重。。胸痛：反流物刺激食管痉挛导致，发生在胸骨后或剑突下。严重者出现剧烈刺痛，类似心绞痛吞咽困难：食管痉挛或功能紊乱导致，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。少数可由于食管狭窄引起，症状呈持续性进行性加重。有严重食管炎或并发食管溃疡者，出现吞咽疼痛。临床表现•其它食管反流的症状为上腹部疼痛和恶心；由于酸反流进入食管，甚至可达咽喉部，尚可引起包括口腔、咽喉部、肺及其他部位(如脑､心)的症状，如咳嗽、咽喉部不适、哮喘等.胃食管反流病的诊断•典型反流综合征是GERD诊断的关键•典型的烧心和反流症状使患者感到不适就可以诊断胃食管反流病内镜对以症状为基础的GERD诊断价值有限内镜用于分型及排除诊断1.根据“报警”症状，进行必要的内镜检查排除消化道恶性肿瘤消化性溃疡幽门螺杆菌感染2.反流性食管炎分型及诊断Barrett’s食管3.60％的GERD患者内镜下食管黏膜无明显病变，慢性胃炎是内镜下最常见的诊断内镜检查并发症1食管狭窄：常见于食管远端，长度2~4cm。炎症反复发作致使纤维组织增生，导致瘢痕狭窄，是严重食管炎的表现并发症2出血与穿孔：食管黏膜炎症、糜烂、溃疡可导致上消化道出血，患者呕血、黑便以及不同程度缺铁性贫血。一般少量出血，当食道溃疡时可有大出血，偶可有食道穿孔治疗•胃食管反流说到底就是食管胃相连处的贲门口太松了，而目前并没有使贲门口变紧的药物，能做的是使反流的酸减少(抑酸药)或使反流的酸变成没有腐蚀作用的水(中和胃酸的药)；另一种办法是促进食管胃的排空，使胃腔内没东西反流(促胃动力药物)；还有一种可行的办法是加强食管粘膜的保护，便之能抵御胃酸等反流物的腐蚀(粘膜保护剂)。•维持方案有持续治疗和非连续治疗2种，前者是在反流症状控制后使用常规剂量的抑酸剂每日1片口服连续服用半年以上。非连续治疗可以是间歇给药或按需给药｡间歇给药是指间隔一定的时间短期给药，一般是1~2周｡按需治疗是由患者决定用药，没有固定的疗程，出现症状时用药，症状控制后停药｡非连续治疗可节省治疗费用，并减少长期连续治疗后酸分泌反弹｡按需治疗失败者改用维持服药，仍可获得较好疗效｡胃食管反流病治疗推荐流程图•大部分GERD患者经过规范的抑酸和抗反流治疗，可达到较好的治疗效果，少部分药物治疗效果差，维持治疗不满意的患者需要内镜或外科介入措施。内镜治疗由于创作性小，容易操作在难治性GERD的治疗中有较好的应用前景，胃镜下微量射频治疗、胃镜下缝合技术、胃镜下注射术等，均有较好的近期疗效，射频治疗对于无期效果欠佳的患者还有反复实施的优势。值得注意的是，手术治疗就是想办法使贲门口变紧的办法，但这并不是一劳永逸的方法，即使治疗后部分也需要药物继续维持治疗，且部分患者症状仍有复发Barrett食管治疗进展•激光•氩离子凝固术(APC)APC通过热能效应消融食管黏膜表面的病变组织。•光动力学治疗(photodynamictherapy，PDT)PDT是近年应用较多的内镜治疗新方法，PDT是通过注射某种光敏物质，利用特定的光敏物质在肿瘤或某些组织中高浓度集中，而其他止常组织和器官中代谢迅速而浓度甚低，然后以一定敏感波长的光照射物质集中的部位(肿瘤或某些组织)可出现荧光(诊断用)和使该部位组织及细胞变性、坏死，而正常组织不受到损伤，达到治疗目。Barrett食管治疗进展•热探头(heaterprobe)热探头是一种廉价的治疗BE的方法，相关报道不多。•内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosalresection．EMR)EMR是利用电流通过人体时产生的热效应使组织凝固、坏死，达到凝固切割的目Barrett食管治疗进展•内科治疗内科治疗的目的在于治愈合并的食管炎，缓解食管炎症状，改善食管炎内镜下或X线征象，早期检查和预防食管癌，主要控制反流性食管炎疾病护理•饮食指导1、定时进餐，进食应细嚼慢，少食多餐。2、晚餐不宜饱食，睡前3小时不宜进食。3、减少脂肪摄入，少食高脂食物，如巧克力、肥肉、煎鸡蛋等，烹调以煮、炖、烩为主，不用油煎炸。4、饮食以高蛋白、高纤维为主，宜吃新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼、鸡蛋清、牛奶和各种大豆制品等，增加、C及的摄入。5、减少刺激性调料、饮料和辛辣食品摄入，如、咖喱、胡椒粉、、薄荷等，少喝鲜汁、鲜桔汁、汁等酸性饮料，忌浓茶、咖啡。6、避免吃过冷、过热、过硬、过咸的食物。7、每次反酸过，宜喝少许温开水，以冲洗被酸烧灼过的食管粘膜（水时可咽唾液）