新生儿无创通气

新生儿无创通气有创通气与无创通气的区别有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩喉罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小笨重轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制新生儿NIVHarrison等发现NRDS呼气性呻吟的表现，究其实质是呼气时患儿声门部分关闭、以保持功能残气量的一种自我保护机制1971年Gregory等首次应用经气管插管CPAP治疗早产RDS获得成功新生儿鼻咽喉的连贯性已经得到认可,通过软颚和舌的粘着,和它们跟会厌(与成人相比长在一个更高的位置)的粘着,这使得正压力容易地通过鼻腔从后鼻孔进入下气道NIV在新生儿应用的好处改善呼吸力学增加肺容积增加顺应性减少阻力改善呼吸周期减少胸腹不协调性减少阻塞性和混合性呼吸暂停改善呼吸时间改善氧合降低肺血管阻力减少肺内分流增加肺泡通气量及减少肺泡塌陷常用的新生儿NIV模式1.持续气道正（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）2.双水平气道正压通气（Bi-levelpositiveairwaysupport，BiPAP）3.经鼻间歇正压通气（NasalIntermittentPositivePressureVentilation，nIPPV)4.同步化无创通气经鼻同步间歇正压通气（nasalsynchronizedintermittentpositivepressureventilationn，SIPPV)和经鼻同步间歇指令通气（nasalSynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，nSIMV)CPAPCPAP是在自主呼吸条件下，提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道均保持正压的通气方式CPAP可以抵抗上气道塌陷，稳定胸壁，保持气道通畅，增加功能残气量，通过抗肺水肿的效应，它保护了外源性表面活性物质，防止肺不张，改善通气/血流比例，改善肺部氧合，增加肺顺应性。它可以通过鼻子实现呼吸支持，在很多患儿可以避免机械通气CPAP通常用于治疗早产儿呼吸暂停，拔管后的辅助呼吸和RDS的治疗BiPAP是指吸气相（高压相）和呼气相（低压相）中皆存在持续气流，并由持续气流完成整个机械通气其特点是吸气相和呼气相皆允许自主呼吸存在，机械呼吸和自主呼吸的频率是一致的BiPAP的高压和低压一致，即为CPAP高压和低压均为零，则为自主呼吸BiPAP的优点在于允许自主呼吸和控制通气同时存在，避免了人机协调不良的缺点，气道压力稳定也可以减少肺部损伤，真正的BiPAP是多种通气模式的模糊总和，是万能通气模式，可以用于从急性期到恢复期不同病人的呼吸支持，恢复期应用可以使病人更容易撤机经鼻间歇正压通气经鼻间歇正压通气是CPAP叠加机械通气的结合通气模式主要生理效应是通过产生间歇升高的咽部压力来增加上呼吸道的压力，通过喉部的间歇性膨胀来激发呼吸运动，这种通气模式比CPAP可明显减少呼吸暂停的发生通过产生比CPAP更高的平均气道正压，它可以增加肺泡的充盈可能的并发症是胃肠穿孔的危险性增加，可以通过放置胃管来避免有观察表明如果辅助通气频率接近新生儿的自主呼吸频率,nIPPV就更有效同步化NIV最佳的无创通气模式应该提供与病人自主呼吸同步的机械通气支持同步化有许多优点包括，可使用低的吸气峰压、使通气气体的分布更好、增加气体交换，从而减少气胸和BPD的发生率在经鼻通气的病人中，当正压的产生跟自主呼吸中的声门打开同步，气体可以更有效地进入下气道到达肺部，同时气体可以避免进入食道，从而减少了发生胃肠穿孔的危险性相反地,如果机械呼吸在呼气相发送,除增加呼吸功外还增加发生气胸的危险性同步化NIV研究表明，同步化无创通气比CPAP治疗可显著降低PCO2和呼吸频率，提供更多通气支持，减少患儿呼吸努力的做功常用的同步化无创通气模式有nSIPPV)和nSIMV，这两种同步的模式（nSIPPV和nSIMV）旨在产生从正压辅助通气到完全自主呼吸的平稳过渡nSIPPV模式呼吸机在每次自主呼吸时给予机械呼吸nSIMV模式呼吸机只在一定数量的自主呼吸时给予呼吸支持，这样就可以使与呼吸机同步的呼吸能有完全的自主呼吸在nSIPPV模式后或直接使用nSIMV模式可以使患儿以无创的方式脱离呼吸机，nSIMV模式中呼吸支持的频率是可以由操作者调节的新生儿NIV适应证1.急性呼吸衰竭2.有创通气撤机过程中3.新生儿呼吸窘迫综合征4.早产儿呼吸暂停新生儿NIV指征(1)早产儿生后不久，轻度的呼吸窘迫，表现为呼吸增快、三凹征、呻吟、紫绀或苍白、有明显的激惹现象，需吸氧体积分数较低；(2)呼吸窘迫，在头罩吸氧时需要氧体积分数0.30；(3)头罩吸氧时所需氧体积分数0.40；新生儿NIV指征(4)在近期拔除气管插管者，出现明显三凹征或(和)呼吸窘迫；(5)一般来说，RDS患儿在用CPAP时需FiO2在0.35～0.40或以上者，都应气管插管，并应用肺表面活性物质和机械通气，但也可以气管插管、应用表面活性物质，然后拔管，再应用CPAP；(6)早产儿呼吸暂停；新生儿NIV指征(7)患儿PaCO27.33KPa(70mmHg)，在FiO20.5~0.6的情况下，PaO26.67KPa(50mmHg)；(8)胸部X线表现为弥漫性细颗粒阴影、多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样改变和肺膨胀不全。新生儿NIV在RDS应用CPAP的作用机制主要是利用气道持续的正压,增加功能残气量,避免肺泡早期闭合,使萎陷的肺泡扩张,改善气体交换，改善氧合。因此患RDS的早产儿一出生就可以立即使用NCPAP，同时在征得家人同意的前提下，气管插管应用肺表面活性物质，拔管后继续使用NCPAP。新生儿NIV在RDS应用NCPAP氧流量一般需6~10L/min,氧流量太低影响CO2排泄,CPAP给氧时PEEP一般自4~6cmH2O开始，如果病情需要可每次提高1~2cmH2O，最高不超过12cmH2O。但我们通常提倡最大值为8cmH2O。NCPAP治疗早产儿呼吸暂停(1)减少肋间-膈神经抑制反射，维持胸壁稳定性(2)增加功能残气量，稳定动脉血氧含量(3)增加肺顺应性，使肺牵张感受器的敏感性及其对呼吸中枢的抑制反射减轻(4)增加呼吸运动的驱动力，提高气体交换，维持上呼吸道的通畅通常提倡应用NCPAP,开始的压力3~5cmH2O，可根据病人的治疗反应进行适当调整有学者主张对极低出生体重儿应及时应用NCPAP，可作为早产儿呼吸暂停的一种预防措施nIPPV比NCPAP更有效NCPAP在早产儿气管内导管拔管后的应用NCPAP可有助于呼吸功能的维持，保证上呼吸道通畅和增加功能残气量，从而避免肺部塌陷NCPAP在气管内导管拔出不久的早产儿，是一个治疗和预防呼吸衰竭的重要手段。一般认为NCPAP的压力不高于5cmH2O，拔管后14天内应用较为合适建议在出生体重小于2000克的新生儿，同时给予氨茶碱治疗，或用有指令的无创通气NCPAP在新生儿肺炎的应用应用NCPAP将使细支气管及肺泡重新扩张，增加氧气交换因而降低呼吸运动时所需花费的能量建议在病程初期即使用，可避免病情恶化，促进呼吸的稳定，且可降低有创呼吸器的使用但重症肺炎禁用NCPAPNCPAP在胎粪吸入综合症的应用MAS早期或较轻度的MAS，往往存在小气道的塌陷和肺不张，NCPAP可在呼气末使气道保持一定的正压，从而使肺泡处于一定的扩张状态，解除肺不张，改善通气/血流比值，增加肺部的氧合能力，有利于纠正低氧血症一般NCPAP的压力多选择在4-7cmH2O，过高的压力反而使肺内分流比例升高，肺泡过度扩张，结果反而使肺弹性系数降低但对于以肺气肿为主的MAS，则不适合应用NCPAP治疗，以免使肺泡过度扩张而引起气胸NCPAP在肺水肿的应用(1)NCPAP可使肺泡内压力增加，直接作用于肺小血管，阻止肺泡内液体的渗出(2)NCPAP可增加功能残气量，使肺容积得到稳定，改善氧合，消除了缺氧、酸中毒对肺小血管壁的损害，从而降低血管壁的通透性，从而减轻肺水肿NCPAP的其他用途(1)新生儿复苏，带有NCPAP功能的复苏器(NeopuffTM)已被用于分娩室的新生儿复苏抢救，目的是减少由于无PEEP功能复苏器应用所产生的潜在肺损伤(2)先天性心脏病或腹部外科术后,NCPAP能改善其肺功能和氧合(3)鉴别紫绀性先天性心脏病与肺部疾病，肺部疾病患者在应用NCPAP后PaO2可增加10mmHg以上(4)喉软化、支气管软化和气管软化NIV主要实施步骤1．选择呼吸机主要应考虑能够维持足够大的气流量，以便能够维持压力稳定。目前大多数压力调节无创呼吸机均可用于儿科无创通气。应注意，有些无创呼吸机并不是为儿童专门设计的，因此对通气管路死腔和触发敏感度应特别注意现在有为新生儿及小婴儿专门设计制造的CPAP装置，如infantflowsystem、StephanCPAP等，应用比较方便NIV主要实施步骤1．选择呼吸机也可以使用简单bubblesystem装置，该装置由中心供氧供气、空氧混合器、加温湿化器、高顺应性管道、硅胶鼻塞和水封瓶组成，通过将呼气管道插入水平面以下的深度调节气道内压力具体选择哪种呼吸机应根据医院条件和医护人员培训情况等确定，目前infantflowsystem的鼻塞CPAP在新生儿临床上应用较为广泛NIV主要实施步骤2.选择连接方式呼吸机与患儿的连接方式是有创通气和无创通气的主要区别。建立有效的无创性通气连接是成功应用无创通气的关键新生儿无创性通气连接方式主要有三种：鼻塞、鼻罩和面罩，也有使用头罩成功施行CPAP的报道鼻塞、鼻罩和面罩的材质多为聚氯乙烯或硅胶，柔软并有一定弹性，可减小局部作用时的压强。选择鼻塞或鼻/面罩时应注意式样和规格，保证适合患儿的鼻腔大小和脸形NIV主要实施步骤3.选择通气模式原则—所有创正压通气的所有模式均可应用于无创通气，而新生儿科常用CPAP和BiPAP，nSIPPV和nSIMV应是有前景的通气模式通气模式的选择与所要达到的通气目的有关。如果为增加功能残气量、保持气道通畅，可选用CPAP如果需要增加潮气量，改善肺通气，可选用BiPAP；要达到同步的目的可选用nSIPPV和nSIMVNIV主要实施步骤4.参数调节通气参数按照患儿的具体情况来调节，原则是由低到高逐步调节使用CPAP时，初始压力为4～6cmH2O如使用bubblesystem装置，一定要保证足够大的气流量以保持水封瓶持续有气泡排出对BiPAP模式，初始参数呼气压4cmH2O，吸气压8～10cmH20，在5～20min内逐步增加至合适水平吸人氧浓度应根据肺部氧合、胎龄及年龄等情况调节，使经皮氧饱和度维持在理想范围，尽可能使吸人氧浓度小于0.4，避免长时间吸入高浓度氧NIV主要实施步骤5.气体温化和湿化虽然无创正压通气保留了上气道的加温湿化作用，但由于送气量大，流速快，气体比较干燥，因此需注意气体加温湿化有肺部感染时，痰液粘稠，更需加强湿化促进痰液排出一般使空气温化至34～37℃，相对湿度100％NIV的监护1.一般生命体征监测：一般状态、神志、体温等。无创辅助通气初期30分钟记录一次，数值稳定后，2-4小时监测一次。意识状况、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的观察：可反映病人PaO2、PaCO2情况，如意识好转、安静，瞳孔光反应、吞咽、咳嗽反射灵敏，说明设置的疗效满意，否则应进行调整NIV的监护2.呼吸系统症状和体征：呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性等3.循环指标：心率、血压等。应2小时记录一次血压（收缩压、舒张压、平均动脉压）及心率值。维持心率、血压在正常范围NIV的监护4.呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等。5.血氧饱和度和动脉血气分析：经皮SaO2、PH、PaO2、PaCO2、氧合指数等。使用呼吸机前及后0.5~1小时各查一次血气。以后每隔4~6小时或8小时测一次。当PaO2稳定在